研究进展盘点：糖尿病的缓解治疗

近期，发表在Cell metab杂志上的一篇文章谈到了糖尿病缓解【Cell Metab. 2018 Oct 2;28(4):547-556.e3】，今天就来总结一下关于糖尿病的缓解治疗。

关于糖尿病的缓解的研究，一直也是糖尿病领域的研究热点，而且糖尿病的治愈或逆转的研究成功入选了十大糖尿病研究的首位【Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Dec;5(12):935-936】。

目前关于糖尿病的缓解的研究主要集中在：

生活方式干预减重后缓解

新诊断T2DM短期强化后缓解

代谢手术后缓解

当然可能还包括干细胞治疗等，不在此讨论内。不管以何种方式达到缓解，前提是β细胞并未凋亡，而是处于一种「休眠状态」。最近几年研究已经证实：代谢应激诱导B细胞去分化，而通过减重，强化降糖等手段可以引起B细胞的再分化，从而使糖尿病缓解成为了可能。

其实，既然是糖尿病的缓解（Remission），也就意味着有糖尿病的复发（recurrence），目前针对糖尿病，还并没有一刀致命，手起刀落的解决方案，对此科学家表示「很遗憾」。缓解方案可能有点类似于「俄罗斯方块」里所有方块消除后的状态，一切归零，游戏重新开始。

不过尽管如此，对于悲观的人可能就是：这是一场永远打不赢的战争，一路上你永远得谨小慎微，忧心忡忡。对乐观的人来说：这就是命运给你的一次拨乱反正，重新开始的机会，也许从此就可以摆脱历史的枷锁，幸福快乐的生活下去啦。

1. 生活方式干预减重后缓解

对于生活方式干预，这种既经济又环保，且人畜无害的方法，人民政府还是一直很提倡的。理念就是「摆脱药物不是梦，首要目标先减重」。但是通过限制饮食这个手段，也就是不让我吃，不让我喝，老百姓是不干的，尤其是对于肥胖和糖尿病的人群，他们总是幻想着可以「一杯红酒配电影，然后舒服窝在沙发里」。

曾经一本讲意志力的书《自控力》，就谈到人的意志力与能否正常利用葡萄糖有关，这也就很容易解释糖尿病和肥胖的病人为什么很难控制饮食，因为本身可能意志力就存在问题。另外也有一项研究显示：通过监测犯人的糖耐量状况，就能预测他们再次犯罪的可能性，亦能说明糖耐量与意志力有关。

但这也并不意味着糖尿病的病人没有机会，因为确实有些糖尿病病人自我管理的非常好。这些人可能是通过严格的自律，战胜了自己的本能，这些人是英雄。

好像有点扯远啦，继续言归正传。目前关于减重的饮食策略主要有三种：低热量饮食，低脂饮食，低碳水化合物饮食。后面二种饮食方案，目前还有争议很大，甚至都有可能是一种阴谋，这个以后再说，总之营养学的水很深啊。

今天主要就讲讲低热量饮食，主要有：限能量平衡膳食，间歇性禁食，禁食模拟饮食。并重点介绍一项最新发表在Lancet杂志上研究：DiRECT研究【Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551】。

低热量饮食主要包括：

限能量平衡膳食：一类在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%~50%的膳食模式。

间歇性禁食：轻断食模式也称间歇式断食，一类采用5＋2 模式，即1周5天正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（约女性500kcal/day，男性600kcal/day）的饮食模式。

禁食模拟饮食：1个月连续5天每天限制热量，Day1 ~4600 kJ (11% 蛋白, 46% 脂肪, 43% 碳水化合物), Day2 to 5 ~3000 KJ/d，+高的微量营养素。

DiRECT研究

该研究是基于：既往研究显示2型糖尿病与肝脏及胰腺脂质堆积相关，并提出Twin cycle假说【肝脏及胰腺脂质堆积导致了糖尿病的发生】，并在极低热量饮食中得到了验证。以及通过使体重减轻10-15Kg可以使病程较短的T2DM患者血糖恢复正常，但是这些研究并没有评估持续的疾病缓解情况（如>1年）。

这是第一个通过饮食干预（限制能量平衡膳食）达到糖尿病缓解的RCT。对照组：按指南管理。干预组：减重目标为15kg，以低热量全代餐饮食（825-853kg/d）3个月(如果受试者愿意，可以延长至5个月），之后饮食为1000-1200-1500维持体重。

结果显示：通过严格的体重管理，46％的病程长达6年的2型糖尿病患者获得了正常的血糖控制。另外今年八月份有一篇发表在Cell Metab上的文章对其亚组人群（pre-defined）进行了进一步分析【Cell Metab. 2018 Aug 2】，分析缓解与不缓解人群之间最重要差别，在这儿就不详细展开【详细内容请查看：https://zhuanlan.zhihu.com/p/47633342】。

2. 新诊断T2DM短期强化后缓解

2017年6月已经出台了【2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见】，不过对于新诊断T2DM短期强化后缓解，最著名的研究可能就是翁建平教授2008年发表在Lancet上的关于糖尿病短期强化的一项多中心随机平行对照研究【Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60】。

2008年，注定是一个不平凡的一年啊。该研究结果显示：对新诊断的T2DM患者给予短期胰岛素强化治疗2～3周，可显著修复患者β细胞功能，重塑第一时相，有51%接受CSII治疗和45%接受每日4次胰岛素注射治疗的患者，获得了1年以上的血糖临床缓解(无需使用降糖药物，仅依靠生活方式干预使FPG < 7.0 mmol/L、2hPPG < 10.0 mmol/L。

另外还有老外的一篇Meta分析【Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Sep;1(1):28-34】，根据筛选标准，最后总共就纳入了7篇文献，居然全部是中国研究，其中有4篇出自中山医科大学，顿时让人感觉到了祖国的强大啊！