为什么说膝关节是上髋下踝两关节的仆人，而备受“欺负”？（3）

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　　这一部分（第三部分）重点讨论髋关节，胫骨，踝部和足部是如何影响膝部疼痛的。在第一部分我们曾有提到“膝关节是它上、下两个关节的仆人”，这是因为这些关节的运动能影响PFJ所受应力。前2部分为：

　　《当你面对患者膝部疼痛束手无策时，这里告诉你全部的答案！》

　　《跑步后膝盖为什么会痛？问题究竟出在哪里，看过很多解释，这是最满意的。》

　　髋关节对PFJ的影响

　　首先我们来看一看髋关节。髋关节附着的肌肉帮助控制股骨的运动。其中一个重要动作是股骨内旋。如果我们缺少对髋关节的控制，那么股骨将会变得内旋。有研究显示PFPS患者通常表现为股骨内旋5，6。这会造成髌骨往内侧偏移以及轨迹不正，从而增加PFJ关节外侧面的应力。股骨内旋也会减少PFJ的接触面。还记得以前说过接触面大小和应力大小呈负相关吗？如果股骨内旋未能控制，那么就因为接触面的减少而致PFJ外侧的更大应力。这些状况可能发生在各类运动时，例如下蹲，奔跑，箭步蹲以及爬楼等。下面你将会看到我在最佳髌骨轨迹时完成单腿下蹲（图1）。

　　图1 自然位时的髌骨轨迹

　　当髋部和骨盆之间的角度在自然位时（90度），此时PFJ的髌骨轨迹最正。

　　下图演示髋关节内收以及股骨内旋时的状况（图2）。

　　图2 内收和内旋时的影响

　　当髋关节内收或者对侧髋关节下坠（动作相同，只是移动的是骨盆而非股骨），同样影响到下方的膝关节。我们可以观察到：

　　图3 对侧坠髋时的影响

　　当对侧髋部下坠，将会牵拉阔筋膜张肌(TFL)以及臀部肌肉，这两者都直接附着于髂胫束。髂胫束又附着于外侧支持带，并且将髌骨往外侧牵拉（图3）。股骨内旋和内收角度的增加正是PFPS的风险因素4。女性PFPS患者常常表现为髋部伸肌，外展，外旋相对较弱4。这种较弱，常常与那些髋部内收和内旋的活动相关。如果我们不对股骨内收或内旋进行调整，就可能会发生膝部问题。

　　足踝关节对膝部的影响

　　另一方面，膝盖下方的足踝又会有什么影响呢？在具体讨论之前，先熟悉一下这些关节的运动（视频1，包括4个动作）。

　　视频1：足内旋+足外旋

　　闭链下胫骨旋转+开链下胫骨旋转

　　闭链下的胫骨旋转，足部不能离开地面之外。该动作更为重要，因为在日常生活和锻炼中的活动都是在闭合链下完成的（爬楼，下蹲等。）

　　正如我们前面所说，胫骨直接通过髌骨肌腱和髌骨相连。当我们向外侧旋转胫骨后，肌腱附着点也向外侧旋转。当我们屈膝，股四头肌牵拉的方向也转向外侧。请观看视频，仔细想想是怎么发生的。

　　视频2 胫骨旋转如何造成膝部疼痛

　　如果下蹲，奔跑或者起跳时胫骨旋转特别明显，看一下髌骨的朝向与足部的关系。注意视频中，下蹲时脚趾并不直接指向髌骨，而是指向外侧。

　　因此，在胫骨外旋屈膝将会使得PF关节承受外侧的应力。再一次重申，此时PFJ的接触面积减少，增加外侧部分的应力。

　　下面，我们讨论足踝部是如何影响膝部的。重要的一点是足部内旋造成股骨内旋。还记不记得，股骨内旋将改变髌骨轨迹（图4）。

　　图4足内旋-胫骨外旋-股骨内旋

　　当足部内旋，整个动力链随之改变，甚至有人将足内旋-胫骨外旋-股骨内旋命名为”Miserable Mal-alignment”，并对膝部造成不良影响。

　　接下来，我们再仔细看一下踝部。踝部实际上有2个主要关节的运动。第一个是距下关节，其动作为足部内旋/外旋。如果内旋过度，就如上面所述造成股骨内旋。另一个关节是距小腿关节。其动作为趾屈/背屈（图5）。

　　图5 背屈和跖屈

　　下蹲，箭步下蹲甚至奔跑均需要一定程度的足部背屈。问题就在于并不是每个人都能获得足够程度的背屈以完成上述动作。然而，如果我们需要，身体仍然能够找到方法完成上述动作。也就是说，当距小腿关节的关节活动度不能提供更多背屈时，足部将会依靠距下关节（足内旋）和胫骨外旋进行代偿。

　　同样，双腿下蹲时也会发生上述情况（视频3）。记住，在深蹲时，足内旋，胫骨外旋和股骨内旋是最主要的因素。然而，内收肌力不足也同样造成这类问题。

　　视频3 下蹲时对膝关节的影响

　　注意：我举了大量例子证明髋部，胫骨和踝部的不良动作造成PFPS。但我想说的是，并不是所有患者的PFPS都是因为上述生物机制所致。在Chirs Powers的研究中表明2，只有50%的PFPS患者具有前述生物力学机制原因。不良生物力学机制是否导致PFPS，在不同的研究中，结果也不尽相同，有的证据支持这一说法，有的并不支持。但是，一旦患者发生PFPS，他们的动作往往发生改变10，并且多数呈现出本文中的表现。我们会在后面继续详细讨论。

　　小结：

　　1）PFPS也受髋关节和踝关节的影响。

　　2）股骨内收和内旋增加PFJ的关节内应力。

　　3）踝关节背屈不足和胫骨外旋增加PFJ的关节内应力。

　　4）过度足内旋将导致股骨内旋。

　　5）上述情况不仅发生在单腿时（例如奔跑和爬楼）也发生在双腿时（下蹲）。

　　现在，大家对PFJ所受应力以及各个动作是如何增加或减少PFJ应力的理解已更为深刻。在下一部分中，我们将详细讨论过度使用性损伤是如何发生以及当疼痛发生时，膝关节内部究竟发生了什么？

　　未完待续......