希望青年医生能够重视病历的规范书写，掌握好这项基本功，是对病人负责，也能保护到自己。

作者 / 杨进刚

来源 / 医学界内分泌频道

前段时间，成都某医院发生了一起因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。病历书写是临床医生必须掌握的基本功，但我国的临床医生特别是年轻医生，需要在这方面做出较大改进。

一. 飞来大锅：还好有详细记录诊疗过程

先举个栗子，给大家讲讲记病历的重要性~

我在心内科曾遇到一件事，家属很不理解。

有位病人，当天做完心脏支架术后，晚上10点多，发生恶心、呕吐，家属找到了我。支架术后恶心呕吐可能有很多原因，也可能意味着很严重的情况。

我赶忙去问病人，具体有哪些不适。病人表示他觉得恶心、想吐。我再问他有没有头晕、头痛、胸口痛、手麻之类的症状，病人全部否认了，说只是胃不舒服。

这种情况通常不需要特殊处理，于是我依据常规查体，做了心电图、抽血化验，随后就离开了。但当时家属并不在场。

谁料，夜里2点多，家属又找来了，说病人“怎么叫都不醒”。

这明显是意识出了问题，我当即怀疑他发生了脑出血，并得到了CT证实。脑出血的发生与支架术后常规应用的抗凝药有关。

家属打算投诉，他认为我没有去看病人。但我在病历上记录了我的这次诊疗过程，包括询问脑卒中相关的情况，以及心电图的记录。家属也没有找到毛病。

因为单纯恶心呕吐，而缺乏其他证据证实可能存在脑血管意外时，没有做脑CT的指征。

对待可能存在潜在致命性疾病的患者，有句话说得好，“宁肯错杀一百，不可放过一个”，多长个心眼没有坏处。

二. 病历的另一层意义：医生的自我保护

病历的重要性非同小可，因为它不仅是是医务人员记录诊疗活动的医疗档案，也是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。

我们先说说怎样在写病历过程中做好自我保护。

作为一名心内科医生，漏诊或误诊可能会给病人造成致命的后果，尤其是急性心肌梗死或恶性心律失常等疾病。

那漏诊是否都是医生的责任呢？当然不是，若是这样的话，很多医生就得下岗了。

人体十分复杂，医生不是神仙，不可能做到完全没有漏诊和误诊。

台湾曾总结过与心梗漏诊或误诊有关的医疗纠纷，多数心脏科和急诊科的医生能赢，但其他科医生有1/4败诉。

如果发生漏诊，判断医生是否有责任的一个重要依据，就是临床诊疗过程是否规范。怎么体现呢？就是病历记录是否准确，尤其是，针对威胁生命潜在疾病的鉴别诊断，是否进行了问诊和相应处理。

漏诊和误诊最常见，也最危险的就是急性心梗了。因为有些心梗患者症状非常不典型，特别是部分老年人或糖尿病人，常缺乏胸闷、胸痛等常规表现，而是表现为牙疼、胃疼、肩膀疼。

有的研究中，高达5%的心梗被漏诊或延迟诊断。美国估计，在急诊科就诊的胸痛患者中，一年有2.4万心梗患者被放回家，也就是被漏诊。

中国也不时有腹痛患者误诊，最后被发现是心梗的例子。因此在病历书写时尤其要注意这些疼痛部位不典型，但有可能是致命性疾病的鉴别诊断。比如，腹痛、肩痛或牙痛患者是否有心脏病的蛛丝马迹，是否要进行心电图检查。

三. 写好主诉：帮助确诊和锻炼临床思维

其次说说主诉。主诉是病历的开始，虽然只是简单的几句话，也会暴露出很多问题。对主诉把握准确、分析得当，可以确定问题的关键，并排除无关情况。

病人的主诉和现病史可能包含很多内容。一位病人，同时有头晕、恶心、心悸、胸闷、乏力等症状，主诉和现病史怎么记？这种情况下，建议大家抓主线，不要胡子眉毛一把抓！

我见过一些医生的主诉和现病史，记了很多内容，但没有主线，看了半天也不知道这名医生怀疑这个病人得了什么病，也没有针对性鉴别诊断的病史询问。

写病历实际上是一个锻炼临床思维的过程。

如果患者以胸痛、心慌和出汗就诊，是一位60多岁的男子，医生应首先怀疑冠心病，针对冠心病的问诊和病历就应以胸痛为主要描写部分，其他症状作为伴随症状，这样便突出了重点。

同样以胸痛、心慌和出汗就诊，但是一位30岁左右女性，冠心病可能性较低的话，怀疑存在精神心理方面的问题，主诉写法也就不一样啦。描述上不妨以更多的笔墨来写心慌、失眠多梦等情况，把胸痛当作伴随症状。

当然，冠心病也是作为鉴别诊断的内容。

例如，有位病人就诊时说自己只是牙疼，作为医生，就需要想到牙疼也可能是急性心梗的症状之一。这种情况下，将主诉记录为牙疼是没问题的，但在写现病史时，就要考虑牙疼以外是否有心脏病迹象，进行鉴别诊断。

四. 做好鉴别诊断：没有的症状也要记

针对可能的疾病进行鉴别诊断时，患者没有的症状也需要记录。以我遇到的病人为例，他有恶心、呕吐等症状，但在问病史的时候，一定要针对性询问并记录，是否有头晕头痛和四肢活动的问题。

医生必须详细询问和记录，因为病人并不清楚什么症状可能提示其有严重的问题，也不知道什么叫鉴别诊断。

再比如，对于就诊其他科的病人，胸痛算是伴随症状，但非心脏科医生最好也要记录具体疼痛部位、诱因、持续时间、怎样会缓解，有无出汗、放射痛等伴随症状。

心梗是一个比较容易被误诊和漏诊的疾病。我们牵头的中国心梗注册研究发现，每40例心梗就有一人表现为上腹痛、100例心梗会有一人表现为牙和下颌疼痛等。

有一项尸检研究发现，在心肌梗死漏诊的病人中，症状不典型和没有考虑到心肌梗死为可能诊断，是两个非常关键的因素。

病历应该言简意赅，重要的内容不漏，不重要的内容不写。什么是重要的内容？有了怀疑的疾病，才能进行针对性的询问病史、体检和进一步的检查，否则就是一头雾水。

总结

总之，希望青年医生能够重视病历的规范书写，掌握好这项基本功，是对病人负责，也能保护到自己。

专家介绍

杨进刚，中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师，国家心血管病中心医学研究统计中心医学部主任，《中国循环杂志》编辑部主任，《医师报》副总编。

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