4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，中国医科大学附属盛京医院孙志军教授从心源性休克的定义及诊断标准、临床表现、管理及监测、药物及器械治疗四个方面，向广大参会者分享了心源性休克的监测及治疗。

孙志军教授在大会作报告

一、定义及诊断标准

心源性休克（CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注，从而发生临床和生化改变的一种状态。心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27%~51%。不同临床试验和指南中CS的诊断标准如下。

图1

二、临床表现

根据血容量状态和外周循环将CS分为四种类型，其中2/3的心梗所致CS是“湿冷”型。

a. “湿冷”型是CS最常见的表现，约占心肌梗死相关CS的2/3。

b. “干冷”型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28%急性心梗相关CS也表现为“干冷”型。与“湿冷”型CS相比，“干冷型”CS患者通常肺毛细血管楔压（PCWP）较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。

c. “暖湿”型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型CS患者的体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。

d. 血压正常型CS患者尽管收缩压≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型CS相比，体循环血管阻力显著升高。

e. 右心室梗死型CS占心梗相关CS的5.3%，其具有较高的中心静脉压。

三、管理及监测

图3. CS管理流程

无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测；有创监测包括动脉压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、肺动脉导管监测等；实验室检查包括血常规、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。

四、药物及器械治疗

1. 药物治疗

CS的主要治疗药物包括升压药和正性肌力药物。2017年Rui等开展的荟萃分析显示，与多巴胺组相比，去甲肾上腺素治疗组的死亡率及心律失常事件风险较低。

正性肌力药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦及米力农。相关研究显示，左西孟旦可改善血流动力学参数和心功能，但在降低死亡率方面并无明显优势。

2. 器械治疗

治疗CS的常用机械辅助装置包括主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella、TandemHeart、体外膜肺氧合（ECMO）。

指南对IABP应用的推荐如下图所示。2017年ESC相关指南指出，不推荐常规使用IABP，但对于机械并发症引起CS的患者，应考虑使用IABP。

图4

TandemHeart可减轻左室负荷，降低室壁张力，减少心肌氧耗，维持动脉血压，保证外周器官灌注。

2013年发表的一项单中心回顾性研究显示，Impella可减少急性肾功能损伤，但并未报道全因死亡及心血管不良事件的发生情况。

2016年发表的观察性研究表明，ECMO可能降低行PCI的CS患者的死亡率，但是纳入的患者人数较少。

2016年ESC急慢性心衰诊断治疗指南指出，不推荐CS患者常规应用IABP，对于难治性CS患者，或许可以短期使用机械循环辅助装置。

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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 刘明玉