本文来源于重疾不重2018医保国·际对话的嘉宾发言整理。讲者原标题为《康复在肿瘤治疗中的价值与意义》。

嘉宾：张尚明医学博士，美国宾夕法尼亚州立大学物理医学和康复系教授，康复门诊医疗主任，博士生导师，美国物理医学和康复协会和美国肌电诊断医学协会双重资格认证医生。

尊敬的丁云生先生，各位领导、各位来宾朋友们，大家下午好！我今天非常荣幸的受邀与大家一起讨论一下癌症康复。

我在美国是一名康复专科医生。也许大家不知道，物理医学和康复在美国是一个比较成熟的学科。我的病人大部分需要骨骼肌肉疾病康复，神经系统疾病包括中风康复，心脏康复和肾脏的康复。

我今天讲的题目是康复在癌症治疗中的作用。通过这个讲座，我希望达到以下四个目标。一是简单了解一下癌症在中国的发病的情况。二是讨论一下什么是癌症康复。三是我们一起复习一下癌症对我们的身体会带来什么样的影响。最后我们简单讨论一下怎样进行癌症康复治疗。

中国癌症的发病的情况——据美国癌症协会2016年发表的一个报告。中国大概每年有429万新诊断的癌症病人，平均每天1.2万人。男性患者当中头五位的癌症杀手是肺癌，胃癌，食管癌，肝癌和结直肠癌。女性患者乳腺癌是第一位。接下来是肺癌，胃癌，结直肠癌和食管癌。在2015年，估计有281万病人死于癌症，也就是平均每天7500。我想提醒大家，上面是2015年的资料。我相信可能有更新的资料，但是我还没有找到。

那么癌症病人在确诊后怎么治疗呢？

我们知道包括常规的手术治疗，化疗，放疗，激素和生物治疗，免疫治疗和康复治疗。值得一提的是癌症的免疫治疗最近得到了极大的关注。因为今年的诺贝尔生理医学奖就是用抗PD1和PDL1抗体治疗癌症。当然癌康复是我们今天要讨论的内容。

什么叫癌症康复？我们首先要介绍一下什么是康复。我们经常听到康复这个词。那么到底什么是康复呢？康复就是增强和恢复病人的功能并提高生命质量。癌症康复就是说癌症病人的康复。提供帮助癌症幸存者获得和维持尽可能高的体力，社会心理各和职业的功能。由于癌症这些功能都有很多的限制和障碍。

癌症对病人会产生有什么影响呢？包括癌症对局部组织器官的浸润破坏，转移，高钙血症，恶病质，疲倦，焦虑，肌肉无力，日常生活功能障障等等。

大家知道，肿瘤治疗也会引起副作用。手术治疗引起的副作用，如最常见的乳腺癌根治术引起淋巴的水肿，肩关节活动受限和乳房切除术后慢性疼痛综合症。放射治疗引起的神经丛的疾病，挛缩和肌肉乏力。化疗引起的多发周围神经疾病，神经性疼痛，肌肉乏力，贫血，恶心呕吐和厌食等。

那么癌症康复是否有效果呢？很多的研究结果表明癌症康复是有效的。这就是为什么美国的保险公司同意支付康复费用的原因。这不是我们今天重点讨论的内容。

现在癌症康复应用情况怎么样呢？中国癌症康复的应用现状我不是很清楚。在美国和加拿大，癌症康复受到关注的程度不够。所以说癌症康复在临床上的应用是很不够的。根据美国的现状，我们不妨做一个推测，癌症康复治疗在中国也应该是一个新的领域，有很大潜力。

为什么出现癌证康复治疗应用不好的情况呢？

这有三个方面的原因：第一，医生、病人和病人家属对康复缺乏了解和认同。很多人听说过但是不知道到底是怎么回事。第二，因为资源缺乏问题。比如没有康复医院，没有康复门诊，没有康复医生，没有治疗师等等。第三，病人和家属谈癌色变，感觉得了癌症就等于等死，缺乏对治疗的信心。更不能够坚持做康复。康复治疗不是一天两天的时间就能见效的。它可能需要几周，几个月，甚至几年的努力。所以要坚持下来也是不容易的。以上是肿瘤康复应用不够常见的几个原因。

那么病人到哪里接受康复治疗呢？

在美国，康复有几个不同的层次。第一是急性的住院康复；第二是亚急性康复，也就是我们常说的老人院；第三是门诊康复；第四是家庭健身计划。我不太清楚咱们国内康复的情况怎么样。

康复的关键之一是 “therapeutic exercises” 也就是治疗性的锻炼。病人常常要求医生介绍他们到不同的医院，看不同专家，要求用更新的药物，做更多的治疗甚至做什么手术之类。我常告诉我的病人。根据你的诊断，你不需要转院，你不需要看别的医生也不需要再吃别的什么药。

Best medication is exercise! 最好的药就是锻炼。锻炼不要钱，也不需要医生的处方，你想要多少有多少，全部由你自己决定。这个概念非常重要. 如果大家能够带回去与你的病人或者顾客分享，那就太好了。

到底我们应该怎样去做锻炼呢？大家一定听过＂FITT”锻炼原则。很多人因为不太了解FITT 原则。所以效果不是很好甚至因为锻练受伤。

“F”就是 Frequency，也就是说多长时间锻练一次。一般我们建议每周锻练三到五次，每次30-50分钟。根据美国运动医学委员会的建议指南，一个星期至少锻炼150分钟锻练。否则锻练不会达到很好的效果。

“I” 就是 Intensity 也就是锻练的强度。一般是循序渐进，从低强度到中等强度。注意我讲的是中等强度。根据自己的体验，循序渐进，不能一口吃出胖子来。比如说你在跑步机上第一星期跑五分钟。第二个星期跑十分钟第三跑十五分钟等等。速度从每小时四到五到六英里。慢慢提高。这是非常非常重要的。

第一“T” 就是 Time 也就是每次锻练多长时间。上面讲过每周3-5次锻练，每次30-50分钟。

第二“T” 就是 Type 也就是锻练的种类。一是中等强度的有氧运动，比如跑步和游泳。二是中等强度的抗阻训练。比如哑铃和举重。

上面讲的是锻练的一般原则。那么，对于癌症患者来说，我们应根据病人的癌症分期，有没有转移，病人的年龄，病人的社会经济状况，目前的功能状态和承受能力来制订锻炼的处方。也就是上面说的 “FITT” 原则。这个非常重要。要因地制宜，根据每一个病人的情况来制订方案。这个方案是由我们康复医生来制订的，由康复治疗师负责实施的。

谈到癌症康复，我想有必要讨论一下癌症治疗过程中常见几个问题。

一个是癌症乏力。癌症病人一天到晚都感觉特别特别累。尤其是中晚期癌症患者，手术和化疗以后。肿瘤病人的乏力非常常见。是最常的一个影响病人生活自理能力和生活质量的原因。癌症乏乏力与炎症因子白细胞介素6和肿瘤坏死因子水平升高，贫血，化疗和放疗的副作用，心理方面的因素和低体能活动有关。很多病人对癌症有极度恐惧心理。尤其咱们中国人，谈癌色变。一说到癌症好像天要塌下来。

美国病人的态度一般是比较积极乐观。当然与美国的医疗水平有关系。我想另一个重要的原因是基督信仰方面的因素。那么怎么处理癌症病疲劳呢？首先要治疗贫血和其他并发症。有氧运动是关键。全身激素治疗也有效果。积极抗忧虑治疗。还有一种中枢神经刺激药物比如 Ritalin 利他林 比较有效。

第二是癌症疼痛。癌症疼痛十分常见。可以说几乎所有人都有疼痛，尤其是中晚期的癌症患者。像肝癌和有骨髓转移的病人，疼痛是特别的厉害。原因是多方面的包括癌症直接压迫，放疗和化疗引起的神经丛疾病，还有心理方面的。千万别忽视了心理方面的因素。

至于癌症疼痛治疗的药物，我们先用像acetaminophen 这种止痛作用比较弱的止痛药。必要时用副作用较多的鸦片类的药物。还有其他辅佐止痛药物。

乳腺癌是女性第一位的癌症。乳腺癌根治术后的淋巴水肿是非常常见的。因为在国内不能上Google。这是我从百度上搜索到的。左图中右臂是乳腺癌术后淋巴水肿。病人可穿戴压力臂套如中图所示。还有空气动力压缩装置如右图所示。淋巴水肿康复治疗还可接受专门的逆向按摩和淋巴引流理疗，防晒，及时治疗蜂窝组织炎，控制体重和锻练。这些治疗对病人的生活质量有很大好处。

遗憾的是很多病人根本没有接受康复治疗。有一个有关乳腺癌资料。在美国也只有2%的乳腺癌患者术后接受了康复治疗。我想在中国，不会比2%高吧！

这里我要特别强调一下这些如图中所示的小器材设备。它们可以极大的提高病人的生活自理能力，减少摔跤和骨折，减轻对家人的依赖，提高他们的生活品质。这些东西非常有用。不要小看这些小小的东西，对病人和照顾病人的家人都非常实用。千万别忘了介绍给你的病人。

我知道大家是保险行业的精英。我想花两分钟时间说一下美国保险的情况。这个图显示的是黄线代表美国每年在医疗卫生方面的投入。2015年美国投入了17.3%的GDP在医疗卫生方面。2017年这个数字已经超过18%。我们国家大概3%左右的GDP. 下面这个图显示的是平均每一个人有多少钱的投入呢？2016年平均每一个国民用于医疗卫生方面的钱在美国是9536美金，中国是426美金。

你会问，既然美国是世界上在医疗卫生方面花钱第一多的国家。那么他的效果怎么样呢？答案是不怎么样。美国是世界上唯一一个没有全民医保的发达国家。其他发达国家都有全民医保，只有美国没有。美国还有几个“最”。肥胖最多，车祸是最多，婴儿死亡率最高，心肺疾病最多，性传染疾病最高，青少年怀孕率最高。还有受伤和他杀也是最高的国家。

美国的预期寿命怎么样呢？这是2015年资料。美国是79.3，中国是76.1。世界上寿命最长的地区是香港，其次是日本，第三个是新加坡。另一指标是平均一千个人有多少床位呢。加拿大是2.7，美国是2.8，中国是3.6，日本是13.2。令我感动意外的是中国比美国略高。

但我们看到了一个非常有趣的现象。虽然中国一千人平均床位数比美国多，但是我们医院拥挤程度跟美国真是没有办法比。美国的医院每人一个病房。而中国是多少人共享一个病房。还有一指标是平均一万人里面有多少医生。在中国14.9个，美国是24.5个。我之所介绍这个资料，不仅是让大家了解一下美国的医疗卫生现状，而且也是想让大家思考我们怎样借鉴别人的经验把我们中国的医疗卫生保健工作做得更好。

关于美国的保险情况，由于时间关系我就不多讲了。简言之，美国大概有9-10%的人没有医疗保险。这个图显示的是医疗保险的来源有几个，我也不多说了。 奥巴马总统搞了一个全民医保。大家都听过了，川普总统上台之后第一件事就是试图要废除它。但是没有成功。这个医保让几千万人受益。否则，他们没有保险，也买不起，他们也不看病。等到小病或轻病变成大病后，就到急诊室去。所以花的钱更多。

在美国有一个法案叫“EMTALA”。指的是急症病人或者孕妇临产到急诊室后，不管病人是否有保险或者有没有钱，都会得到及时的治疗。今天就讲到这里，谢谢大家！