思想的碰撞，会擦出怎样的火花？

来源｜医学界妇产科频道

界妹

诶，你看到NEJM发的两篇文章说宫颈癌根治，开腹要比腹腔镜好？

界哥 

看到了看到了！你说腹腔镜会不会凉？

界妹

凉不凉不知道，最近微创单孔也很热门，你说微创未来大趋势会是什么？单孔？还是迷你腹腔镜？

界哥

不知道诶……

众所周知，随着科技和医学理念的进步，微创技术已被广泛应用于妇科治疗。

未来微创的大趋势是单孔还是迷你腹腔镜？治疗宫颈癌，到底是开腹好还是腹腔镜好？

11月24日，2018年欧洲妇科内镜学会ESGE亚太区域会议上，两场“大师面对面”环节，群英荟萃，从不同角度分析，会交流碰撞出哪些火花？跟随本文“鲜”赌为快！

单孔手术 VS Mini-lap

谁将成为腹腔镜手术的未来？

Dr. Stephan Gordts：

支持迷你腹腔镜（mini-lap）

观点提要：

1. 单孔腹腔镜手术在减轻术后疼痛、缩短住院时间、术后疤痕美观、手术风险方面并没有明显优势；

2. 医生操作单孔腹腔镜手术难度较大、困难较多，比如：手术器械“打架”、三角空间减少、手术培训期延长、手术压力更大及体力要求更高等；

3. 与机器人结合使用是单孔腹腔镜的优势，但经阴道机器人手术将更具吸引力。

他提到，随着腹腔镜手术技术的不断进步，需要明白：迷你切口并不等于微创/微小创伤。切口的大小只是皮肤的外在呈现，手术部位的创伤程度并不能用切口情况来衡量。

一项关于《单孔腹腔镜对比传统腹腔镜手术治疗良性附件疾病》的系统回顾和荟萃分析结果显示：单孔腹腔镜比传统腹腔镜手术时间明显较长，而在失血量、住院时间、美容效果方面两者没有统计学差异。对比单孔腹腔镜和多孔腹腔镜手术的病例对照研究《子宫内膜异位囊肿剥除术中外科手术技巧对卵巢储备的影响》中指出，对于希望保留生育功能的患者，不推荐使用单孔技术切除子宫内膜异位囊肿。

除了以上对患者的手术影响因素分析外，医生是否可以从单孔腹腔镜手术中获益更多呢？答案是否定的！

一项关于《单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）与传统腹腔镜胆囊切除术（CLC）对外科医生的压力和工作量的影响》随机对照研究结果显示，手术后医生最高心率更高（p

单孔腹腔镜手术与机器人的结合应用是目前腹腔镜手术发展的方向，但单孔较传统腹腔镜手术器械设备造价更高，且需要医院重新购置全套配备装置，一定程度上增加了医疗费用支出。且从手术器械操作情况来看，单孔腹腔镜手术较易发生器械交叉造成直接偶联，从而导致灼伤肠管等器官。据市场统计数据显示，从2013年至今，单孔腹腔镜的市场销量呈逐年下降的趋势。

一项最新的外科技术病例报道了《机器人阴式辅助NOTES全子宫切除术》，经阴道机器人辅助手术无疑是我们需要考虑的妇科手术发展的一个方向。

Dr. Milica Perovic：

支持单孔腹腔镜手术

观点提要：

1. 随着认知的深入，将来更多的病人将会倾向于选择单孔腹腔镜手术；

2. 手术器械的不断革新将缩小单孔术式的技术局限性，单孔腹腔镜手术将获得更广泛的应用；

3. 单孔术式是微创手术中最新的发明，拥有灵活、安全、可重复性、减轻疼痛、改善美观等独特优势。

腹腔镜手术确实给患者带来了很大的益处，比如创伤更少、疤痕更小等，但同时也引起了很大的争议。目前很多疾病已将腹腔镜相关检查作为诊断疾病的金标准。更少、更小的创伤是单孔腹腔镜一直追求的目标。单孔腹腔镜有它独特的优势：患者疼痛更少、创面更美观、多孔穿刺并发症更少、大切口取出标本更方便、切口感染更少、避免腹壁下血管损伤及疝气发生风险更小等。这些也正是对手术体验和美观度要求越来越高的女性患者关注的重点。

另一方面，单孔腹腔镜手术确实也面临一些挑战：费用高；操作过程的技术要求高(外部的器械拥挤、碰撞)；工作区域狭小（手碰撞、无三角空间）及对组织牵拉力度有限等。我们需要使用带关节的器械、各种长度的可弯曲的腹腔镜或30度腹腔镜等特殊器械来克服以上的技术难关。

尽管单孔腹腔镜手术充满挑战，但经验较为丰富的妇科医生已经成功开展了该项术式。2012年Kondo at al发表在Gynaecological Surgery杂志上的研究共纳入了2007年-2011年期间接受腹腔镜手术的1152位女性病人，结果显示单孔腹腔镜手术中转开腹比例仅为0.35%，中转为传统腹腔镜手术比例仅为1.99%，术后并发症发生率低(1.48%)。总的来说，单孔腹腔镜手术对患者临床结局无确切影响。关于单孔腹腔镜的应用效果分析需要我们进一步开展更多的相关研究来佐证。

腹腔镜下行宫颈癌根治术

弊大于利？

/p>发表在NEJM上的前瞻性研究

/p>发表在NEJM上的回顾性研究

近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了两项临床研究，颠覆了我们的常识。研究比较了早期宫颈癌开腹和微创根治性子宫切除术，认为微创手术在患者无病生存率和总生存率等方面劣于开腹手术。

那么国内学者对此有什么看法呢？

/p>熊光武教授、张国楠教授支持开腹手术

为何出血少、住院时间短、术后并发症少的微创手术，治疗效果反而劣于开腹手术？

来自重庆医科大学附属第三医院的熊光武教授分享了自己的看法。他表示，微创手术中存在一些问题，包括CO2气腹、气腹的烟尘效应、无瘤技术缺陷等，都可能促进肿瘤细胞脱落、生长或腹腔内播散种植。同时，微创手术范围不足，也会导致患者的局部复发率升高。

NEJM最近公布的这个颠覆性结果，我们无法回避，来自四川省肿瘤医院的张国楠教授表示，“那就拿数据！”中国是一个宫颈癌高发大国，微创手术在大多数大型医疗中心特别是妇科肿瘤专科都应用广泛。选择何种手术方式，中国的妇产科医生更有发言权。“既然我们都喜欢微创手术，那就需要拿出数据来证明它的优势。”张教授谈到。

毕竟开腹手术已有一百多年的历史，久经改进和验证，在手术操作上积累了丰富的经验。与之相比，微创手术仍属于新技术，培训体系尚未完善，需要较长的学习曲线，以及反复实践和改进。

未来除严格适应症和切除宫旁足够范围组织外，微创手术还需重点改进无瘤技术——遵守不挤压原则、隔离原则、锐性解剖原则、减少术中扩散原则、减少癌细胞污染原则、整块切除原则。同时重视患者的知情同意权，与患者充分沟通、客观讨论，以选择合适手术方式。

/p>刘开江教授、康山教授支持微创手术

“一直以来，我们认为腹腔镜具有微创优势，而且回顾性研究表明，开腹与腔镜疗效等同。但是这篇文章让我们震惊……”来自上海交大医学院附属仁济医院的刘开江教授谈到。而来自河北医科大学第四医院的康山教授则表示“机会来了！”

NEJM发布的这项研究是目前最大的一项全球多中心前瞻性对照研究，其结果自然是真实可信，我们需要“正视”和“重视”这篇研究。但是，刘开江教授和康山教授都认为，我们不能因为一篇文章/研究，就全盘否定腹腔镜在妇科恶性肿瘤，特别是早期宫颈癌中的应用。甚至应该说，这篇研究的出现对于腹腔镜来说是件好事。不断发现问题，解决问题的过程，也是临床技术不断完善的过程。

肿瘤的治疗效果是临床技术应用第一原则，其次是减少并发症，最后才是微创、美观。腹腔镜下的恶性肿瘤手术同样需要遵守无瘤原则。

因此，面对冲击，也许是时候改变腹腔镜手术的操作程序了。来自陆军军医大学第一附属医院的梁志清教授建议：完成腹腔镜下宫旁切除术后，应该经阴道切断阴道；切开阴道前，在阴道行环扎，防止肿瘤细胞脱落。同时，还需要强调腹腔镜手术的规范化培训。包括人员的规范化培养，诊治的规范化培训，以及技术的规范化要求。

事物的发展本就螺旋曲折前进，相信通过中国妇科医生的共同努力，利用中国自己的大数据，能够对宫颈癌微创手术的效果给出正确的评价。

腹腔镜 or 开腹？你pick谁？