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健康险公司正在整个价值链上进行重组，提高透明度，以适应不断变化的商业环境。为了满足投保人不断变化的偏好，健康险公司开始开发增值服务，并使用聊天机器人来创造更具吸引人的体验。同时，它们也在战略性地利用可穿戴设备和预测分析等新技术，应对新兴的风险环境。此外，API和自动化技术进步显著，成为许多保险公司提高运营效率的新选择。

以下是凯捷咨询 Capgemini关于2020年健康保险行业八大趋势的探讨：

注：前四大趋势请参阅《2020年健康保险大趋势 |凯捷（上篇）》

趋势 5：可穿戴设备和数字平台正在改变用户健康行为，并提高病人的用药依从性

采用健康习惯并坚持服药的顾客会保持更好的健康状态，并体验到更积极的健康结果。

背景介绍

▸高血压、哮喘、糖尿病、精神疾病等慢性和复杂的疾病正在增加。

▸患者坚持服药能显著影响医疗成本。据估计，由于患者用药依从性较差，美国的医疗开支每年为此增加近3000亿美元。

关键因素

➣ 不断上涨的医疗成本正促使消费者采取健康的生活方式。

➣ 健康手环、智能手表等活动追踪设备销量的增长，使保险公司能够捕捉数据，深入化地了解投保人。

➣ 客户更愿意分享个人数据，以换取更低的保费和奖励等好处。

➣ 成员的健康状况往往会因服药不依从行为而下降，从而导致更高的支出。

趋势概述

保险公司正在推广可穿戴设备的使用，以鼓励投保人采用健康的生活方式。

☛ 联合健康保险公司为会员免费提供苹果手表（Apple Watch），鼓励更多人加入每日步行锻炼计划，而未能完成计划的成员也将承担一定比例的设备成本。

☛ 安泰保险Aetna则与苹果公司合作推出了一款名为“Attain”的新应用。这款App可以追踪Aetna会员的日常活动，专注于个性化健康管理目标，并为达标者提供奖励。

保险公司的目标是通过利用各种数字渠道来提高服药依从性。

☛ Groove Health是一家药物依从性软件公司，与美国保险公司CNA合作，为CNA的长期护理险投保人提供一款基于人工智能的移动应用程序。该App具有个性化依从性干预、用药提醒、药物相互作用警告，以及与医护人员共享治疗进展等功能。

行业启示

◇ 从长期来看，活跃而健康的会员基础将有助于保险公司提高整体盈利能力。

◇ 坚持服药将减少再入院的机率和医疗支出。

◇ 数字平台将帮助保险公司创造更多的客户接触点，从而提高客户参与度。

趋势 6：保险公司正在利用预测分析技术，进行风险分析和早期干预

通过具有洞察力的预测分析，保险公司可以评估潜在的高风险客户，从而减少损失，提高盈利能力。

背景介绍

▸ 在健康相关风险的承保和定价方面，健康险公司拥有丰富的经验。然而，从传统上看，保险决策对客户个体风险指标的衡量力度仍显不足。

▸ 随着大数据和互联设备等技术的进步，保险公司现在可以访问大量客户数据，并生成可操作性见解。

关键因素

➣ 不断上升的医疗成本正迫使保险公司识别高风险客户，并提供早期干预服务。

➣ 新的医疗和健康问题(不断增加的慢性病、生活方式引发的风险等)现在必须纳入承保决策。

➣ 越来越多的客户倾向于分享个人数据，这让保险公司更好地了解投保人情况。

趋势概述

保险公司正在利用预测分析技术，在承保过程中更好地分析风险。

☛ 百慕大再保险公司PartnerRe与瑞士数字健康参与平台dacadoo合作，推出了一项可穿戴技术和健康试点项目。dacadoo平台将基于行为科学的激励方法与游戏化和社交网络相结合，帮助健康险公司利用可穿戴设备更准确地承保风险并提高客户参与度。

保险公司正在使用预测分析来识别和监控高风险群体，以便及早进行健康干预，防止进一步的并发症。

☛ Prognos是一家人工智能医疗服务提供商，通过分析180亿份临床记录，为客户预测疾病，并根据患者的临床特征确定最佳的治疗方案，这有助于保险公司更好地管理投保人的疾病，尤其是慢性病患者。

☛ 长期护理保险公司CNA与健康科技公司GreatCall合作，为老龄人口提供家用远程监控解决方案，使用传感器监测日常活动，如饮食、睡眠和运动。它能通过预测分析识别模式，监控客户的健康状况，发现任何异常，并提供及时的干预措施。

行业启示

◇ 预测分析技术可以帮助保险公司更准确地分析客户风险，并提高承保利润率；

◇ 对高危人群的早期干预可以帮助支付者减少索赔；

◇ 基于预测分析的个性化服务将提高客户满意度和品牌忠诚度。

趋势 7：API技术推动医疗数据的互联互通

医疗数据的互联互通（互操作性）将使保险公司能够简化数据共享，并赋予患者更多知情权和决策权。

背景介绍

▸ 传统上，医疗行业的利益相关者（保险公司、临床医学实验室、卫生保健提供商和患者）很难在彼此之间共享数据，因为从数据孤岛采集所有相关信息需要大量人工操作。

▸ 碎片化的医疗记录阻碍了医疗服务的无缝化发展。

关键因素

➣ API技术可以实现无缝、安全的信息交换，如药房数据、临床实验室结果和健康声明。

➣ 当下，患者跨院就诊面临“一院一查”的最大痛点，数据互联互通可以节省患者就诊时间和费用，同时节约医疗资源。

➣ 今天的消费者在使用医疗服务时，寻求无门槛无壁垒的就诊体验。

- 监管当局，如美国卫生与公众服务部（HHS）以及美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)， 正在支持一个数字医疗信息生态系统，让医患双方都能轻松获取信息。

趋势概述

保险公司正日益推进医疗行业的互操作性，并为客户提供电子健康记录(EHR)服务。

☛ 联合健康UnitedHealth利用其移动健康平台Rally为客户推出EHR工具。它具备完全集成化和便携式的特点，为客户访问健康记录和诊疗细节提供了极大的便利。

☛ 哈门那Humana与HER巨头Epic合作，为客户提供基于医疗计划的实时药品价格信息。Epic使医疗服务提供商和保险公司都能在充分了解医疗费用的情况下做出决定。

☛ CARIN联盟是由美国部分医疗保险公司、医院，以及苹果和谷歌等科技公司合作建立的，它开发了一个数据模型，即CARIN Blue Button API，打造医疗索赔数据共享的标准。该组织正在测试一种API，使患者能够访问他们的索赔数据并授权第三方使用。

行业启示

◇ 如果临床医生对患者的健康历史有全面的了解，就可以提供高质量的医疗护理，同时节省不必要的开支；

◇ 电子健康档案(EHR)为客户提供所有权，可以方便获取其健康数据，这为便捷的健康服务体验奠定了基础；

◇ 标准化的健康数据将为保险公司创造新的机会，从成员健康数据中提取有意义的信息，并对他们的健康产生积极的影响；

◇ 保险公司在共享数据时必须保持警惕，并加强其网络安全措施，因为对于暴露客户个人数据的违规行为，监管机构会开出巨额罚单。

趋势 8：自动化技术提高索赔处理效率，实现即时“秒赔”

自动化技术使索赔处理更快、更有效，这可以提高客户满意度并降低操作成本。

背景介绍

▸ 人工处理现场索赔是一项复杂和耗时的工作。

▸ 许多人为干预是必要的，但这难免造成错误，尤其是从提交的文档中添加信息时。

▸ 健康险公司也意识到了索赔处理自动化的重要性：

- 根据《世界保险报告》(WIR)， 2018年，48%的健康险公司声称他们使用机器人流程自动化(RPA)来简化索赔过程。

关键因素

➣ 不断增加的医疗成本给保险公司带来了削减管理费用的压力。

➣ 缓慢或延迟的索赔处理直接影响客户体验，一些不满的客户会更换保险公司，这就造成收入损失。

➣ 监管机构正在努力缩短索赔处理时间。

- 印度保险监管和发展局(IRDAI)明确规定，对30天内未处理的保险索赔案需支付惩罚性利息。

趋势概述

越来越多的健康险公司正在采用自动化技术，如机器人流程自动化(RPA)、认知文档处理(CDP)和光学字符识别(OCR)，进而简化索赔过程。

☛ 联合健康集团正利用微系统技术OCR来处理表单，以减少周转时间，其特点在于扫描而非拍摄，并以类似的精度自动输入数据。

☛ 安泰保险开发了一个基于人工智能的应用程序，用于解析医疗服务提供商的合同并协助理赔。它有助于减少员工的手工工作，并使安泰能够为投保人提供更好的索赔体验。

保险公司正在努力推动“医保+商保”直付式理赔，让患者在出院时能即时报销结算。

☛ 美国健康险独角兽Oscar Health正在开发一体化的保险索赔系统，重点在于打通理赔、商保、医保背后的数据，让医疗服务提供商能及时获得偿付款。

☛ 安森保险Anthem投资初创公司OODA Health，目的在于即时赔付。OODA使用基于云的解决方案，允许保险公司和医疗供应商之间的实时协作，以加速自动化索赔流程。

☛ 支付宝利用区块链技术支持电子处方和实时医疗保险索赔。该方案能够打通医院开具处方、药师审方、药品配送、药品支付、流程监管等多个环节，从而保障患者多渠道购药的安全。

行业启示

◇ 自动化技术有助于消除各种人为错误，更快索赔处理，并改善整体客户体验；

◇ 保险公司能够以更少的资源处理索赔，并获得更高的运营效率；

◇ 自动化技术能解放员工，免于机械重复任务，并有助于提高创造性和战略主动性；

◇ 实时理赔将使保险公司能够建立基于信任和透明度的积极客户关系。