辅食添加的指导有不同的说法，许多问题争议较多，在阅读了《0～3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)》（后文称医师版喂养建议）、中国营养学会发布的《7-24月龄婴幼儿喂养指南》（后文称营养学会建议）这两篇国内权威的辅食建议以及《WHO母乳喂养儿童辅食指导原则（Guiding Principles For Complementary Feeding Of The Breastfed Child）》（后文称Guiding）比较后分析如下：

一

关于添加辅食的建议年龄

医师版建议主张辅食添加从6月龄开始，营养学会建议主张7月龄开始。Guiding则强调是在6月龄（180天）开始辅食添加。但这里不是时间的差错，而是对“月”和“月龄”的理解问题。出生后180天对应年龄为0～5月龄，而不是0～6月龄，辅食添加开始年龄是6月龄，而不是7月龄。营养学会建议的描述有误，尽管它想表达的意思和另外两份文件是一样的：也就是，辅食添加的时间建议为满180天。至少在国内的指南中，不再有“4~6”个月的说法了。

二

关于辅食的添加顺序、质感和量

a.

顺序

三者都强调先添加高铁食物。医师版建议强调了高铁谷物（如米粉）是优先于动物性食物制成的食泥的，还说可以用母乳或者配方奶调配。对上述两点笔者并不认同。因为动物性铁是血红素铁，生物利用度更高，米粉里面的铁是植物性铁，非血红素铁，生物利用度较低。明显前者更值得推荐。另外从食材的新鲜角度考虑，也是家庭自制的红肉泥、肝泥更符合要求。除此之外，用母乳和配方奶调配我个人也不赞同。这样做没有把辅食和奶制品区分开来，影响了宝宝对食物质地和口味的体验。

营养学会建议提到优先加入富含铁的泥糊状食物，而且提到配方奶和高铁米粉里面都是植物性铁，和Guiding一致。但是它说“为了保证母乳喂养，建议刚开始添加辅食时，先母乳喂养，婴儿半饱时再喂辅食，然后再根据需要哺乳”这个说法不知依据来源自何处。在实际操作上，并没有那么严格的规定。

医师版建议主张“早期开始加半固体或固体食物时，每新增一种食物需观察3～5天，以了解婴儿是否适应，逐渐添加水果、蔬菜、肉类等”前半句话是非常正确的，因为这样可以有助于判断婴儿是否对某一种特定的食物过敏。但是，后半句话会让人误以为辅食添加的顺序是先从水果开始，到蔬菜，最后才是肉类。这也许就是民间说“第一口辅食不能是荤”的来源吧。“辅食从泥糊状过渡到碎末状，帮助婴儿学习咀嚼，并确保食物能量密度”就描述地非常好，和Guiding一致。

营养学会建议关于辅食添加的原则的描述非常精辟：“每次只添加一种新食物，由少到多、由稀到稠、由细到粗，循序渐进。”具体做法阐述如下：“从一种富铁泥糊状食物开始，如强化铁的婴儿米粉、肉泥等，逐渐增加食物种类，逐渐过渡到半固体或固体食物，如烂面、肉末、碎菜、水果粒等。每引入一种新的食物应适应2~3d，密切观察是否出现呕吐、腹泻、皮疹等不良反应，适应一种食物后再添加其他新的食物。”大家可以对比一下，会发现这里有个很有意思的点，它提到每次引入新食物的观察时间是2～3天，而不是3～5天。为什么会有这种区别？笔者认为，观察2～3天比较合理。因为食物进入胃肠道进行消化吸收、形成大便其实只需要24小时，观察2～3 天理论上已经足够了。

b.

质感

Guiding里面提到：从六个月开始，婴儿可以吃泥，捣碎和半固体食物。到8个月大多数婴儿还可以吃“手指食物”（单独吃儿童可以吃的零食）。到12个月时，大多数孩子可以吃与其他家人吃的相同类型的食物（记住需要营养密集的食物）。避免可能导致窒息的食物（即具有可能导致它们滞留在气管中的形状和/或稠度的物品，例如坚果，葡萄，生胡萝卜）。“婴儿的神经肌肉发育决定了他们摄取特定类型食物的最低年龄（WHO / UNICEF，1998）。首先需要半固体或泥状食物，直到出现“咀嚼”（上下颌运动）或咀嚼（使用牙齿）的能力。

划重点：

从六个月开始，婴儿可以吃肉泥、土豆泥和半固体食物。当食物的稠度不合适时，孩子可能无法吃进去多少食物，或可能要花很长时间才能吃到这些食物。

到12个月时，大多数婴儿能够食用具有固体稠度的“家庭食品”，尽管许多人仍然提供半固体食品（可能是因为他们可以更有效地摄取它们）有证据表明引入块状固体食物的“关键窗口”如果延迟超过10个月，可能会增加以后喂养困难的风险。”以上关于延迟引入块状食物的弊端的叙述在另外两份文件中没有看到。

辅食添加，加的是半固体，固体食物，所以，配方奶不应该是辅食。

营养学会建议有提到：10～12月龄可尝试块状食物，可促使婴儿多咀嚼，有利于牙齿的萌出。这也让我联想到我身边的很多人，都把粥当成孩子的主要食物，即使孩子已经大于1岁。因为他们认为粥是富含营养并且容易被消化和吸收，对于孩子也最为安全。这是否会增加喂养困难呢？是否会降低孩子的进食兴趣？是否会影响孩子的牙齿萌出和咀嚼能力呢？值得深思。

c.

添加量

Guiding如下描述：“在实践中，护理人员不会知道母乳的准确摄入量，也不会测量辅食所含的能量。因此，提供的食物量应该基于顺应喂养原则，同时确保能量密度和膳食频率足以满足孩子的需求。”文献中显示的样本辅食：母乳喂养儿童的家庭食品（WHO，2000），其复合能量密度范围为1.07至1.46千卡/克，满足上述能量需求的辅食在6-8个月时为137-187克/天，在9-11个月时为206-281克/天，在12-23个月时为378-515克/天。[但应注意，这些饮食并不总能满足微量营养素的需求。这些饮食不太可能提供铁的推荐摄入量和较小程度的锌摄入量。]重要的是不要过度规定辅食的量，由于母乳摄入量的差异和生长速度的变化，每个孩子的需求会有所不同。”

划重点：

不要过度规定辅食的量，每个孩子的需求会有所不同。所以那些觉得孩子应该喝完一整碗粥的家长们注意了：辅食的量，绝对不是被框死的一个个数字，是需要根据孩子的胃口、孩子的状态进行调整的。

医师版建议有一个表叫“不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总”，里面很详细地将各种类型的辅食每天建议的摄入量都列了出来，比如6～8月龄的孩子喝稠粥或者面条，建议每餐30～50g，9～11月龄每天吃碎菜50～100g等等，这些细节相对于Guiding而言，更具体、更贴近生活。笔者还细心地发现，9～11月龄“从厚粥过渡到软饭，每天约100g”这里应该是笔误，应该是“每餐”约100g才合理。

营养学会建议根据年龄的不同，也非常细致地描述了对于辅食的量的推荐（同时包括辅食的具体种类），很实用，在这里不赘述。值得一提的是辅食原则关键推荐中的⑤：辅食应适量添加植物油。在后面有具体的阐释：如婴儿辅食以谷物类、蔬菜、水果等植物性食物为主，需要额外添加约5～10 g 油脂，推荐以富含α- 亚麻酸的植物油为首选，如亚麻籽油、核桃油等。这同样证明均衡饮食非常重要的。

三

关于喂养涉及的母婴互动

Guiding对于顺应喂养是这样描述的：“直接喂养婴儿，帮助年龄较大的儿童喂养自己，对饥饿和饱腹感提示敏感; 缓慢而耐心地喂食，并鼓励孩子吃饭，但不要强迫他们；如果儿童拒绝许多食物，尝试不同的食物组合，口味，质地和鼓励方法；如果孩子容易失去兴趣，尽量减少用餐时的干扰；记住喂养时间是学习和爱的时间-在喂食期间与儿童互动，有眼神交流。”

医师版建议提到要积极响应婴儿的饥饱信号，喂养过程中积极鼓励婴儿进食，强调的是喂哺的各种注意事项（避免分散注意力，比如看电视、玩玩具等，喂养时要与婴儿有充分的言语交流和眼神交流），美中不足的是没有提到让婴儿自主进食。

营养学会建议主张促进自主进食、顺应喂养，尤其里面有一段细化的描述，我觉得非常好：

父母对于婴幼儿不喜欢的食物，父母应反复提供并鼓励其尝试。父母应对食物应允许婴幼儿在准备好的食物中挑选自己喜爱的食物。和进食保持中立态度， 不能以食物和进食作为惩罚和奖励。

最后，分享Guiding里面一句我自己觉得超级棒的话

Optimal complementary feeding depends not only on what is fed, but also on how, when, where, and by whom the child is fed.

最佳的辅食不仅仅在于被喂进去嘴里面的食物本身，更在于这个辅食是什么时候、在什么地方、被什么人用何种方式喂给孩子。

笔者认为，这里的精华就在于它提示了我们：除了关注孩子吃进去的是什么食物，即食物本身的营养价值、质地和量，更要调整我们喂养者自己的心态，带着尊重和理解、关心和爱去喂养孩子；不把自己的意愿强加给孩子，把孩子当成一个独立的、有思想的独一无二的个体。不吃青菜，吃胡萝卜也是好的；不吃南瓜，愿意吃番薯也行。我们认为好吃的，孩子不吃也是可以接受的。这也是一种科学的育儿理念。毕竟，我们养孩子不仅仅看身高、体重这些外在的指标；养育的终极目的，应该是快乐和幸福。

总结：对于国内的文献要认真对比、分析，结合国外的一起学习，批判性看待它们的指导建议。

参考资料：

1.《0～3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)》

2.《7-24月龄婴幼儿喂养指南》

3.Guiding Principles ForComplementary Feeding Of The Breastfed Child. Washington, DC:Organization, Pan American Health Organization,2003.

作者简介：

梁银菁：保护母乳喂养的产科医生，育人17期学员，和你一样的母乳妈妈

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