3月27日，市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室印发通知，启动为期9个月的全市医保基金专项治理，打击欺诈骗取医保基金行为。

根据方案，我市将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象，以住院和门诊服务、药店购药服务、经办管理服务为主要检查内容，以开展定点医药机构全覆盖式监督检查、加强经办机构内部控制、落实智能监控全覆盖、推进医保监管诚信体系建设为主要抓手，集中资源力量、聚焦重点问题，逐一排查，实现对高发、多发医保基金领域违法违规行为的有力打击。

重点检查全市1323家定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。针对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为，被列为对定点零售药店的重点查处内容。内审制度不健全、基金稽核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等被列为对经办机构检查内容。针对医师，重点查处不合理诊疗行为。针对参保人员，重点查处违规就医购药行为。同时，套取挪用医保扶贫资金，以及截留、挤占私分社会救助资金、物资等也将是此次治理的重点。

市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室负责人表示，治理行动将以零容忍的态度，对违法违规问题采取解除定点资格、解除医师处方权、录入信用记录、移交司法机关等方式，严格依法依规分类处理。

目前，我市正在完善举报奖励实施办法，进一步激发举报人对欺诈骗保问题投诉举报的积极性。同时，建立举报线索核查机制。4月，将启动打击欺诈骗保宣传月活动，张贴宣传海报，公布举报电话，发放宣传折页，广泛发动社会监督、参与打击骗保。

（一）检查定点医疗机构（1323家）

重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括但不限于以下行为：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡，为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

3.人证不符、挂名住院、虚构医药服务、伪造医疗文书和票据的；

4.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的；

5.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费的；

6.串换药品、耗材、物品、诊疗项目，将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的；

7.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

针对各类定点医疗机构多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策，按照其服务特点重点查处以下违规行为：二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

（二）检查定点零售药店（744家）

重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。包括但不限于以下行为：

1.聚敛盗刷社保卡、为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗用品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）检查经办机构（7家）

对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构，重点检查管理经办服务方面的违规行为，包括但不限于以下行为：

1.内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位的；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续、违反规定支付医疗保障费用的；

3.内部人员“监守自盗”、“内外勾结”的；

4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（四）检查医师及参保人员

针对医师，重点查处不合理诊疗行为等。包括但不限于以下行为：

1.开大处方、过度检查、过度给药的；

2.串换药品、耗材、物品、诊疗项目，将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的；

3.虚构医药服务、伪造医疗文书的；

4.其他不合理诊疗和违法违规及欺诈骗保等行为。

针对参保人员，重点查处违规就医购药行为。包括但不限于以下行为：

1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（五）医保扶贫领域

重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

（六）社会救助领域

重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。