案例

女性患者38岁,母婴感染，乙肝五项显示“小三阳”，20岁检查病毒阴性。

父亲因为肝癌去世。患者2017年，病毒3次方，查B超肝形态未见明显异常，肝脏包膜尚光滑，实质回声不均匀、增粗、脾大提示，肝功能胆红素偏高，谷丙五十多。

HBV DNA2016年以前一直是2次方，17年底检查HBV DNA3.38+03，近期检查是4.42+03，肝功能依然是胆红素偏高，肝功能转氨酶从17年到现在都是偶尔偏高一点，多数正常。

这种情况下，我是否应该抗病毒治疗，怎么治疗?

案例解析

首先总结一下患者情况，38岁，有肝癌家族史，“小三阳”状态，转氨酶轻度升高，在正常值上限的1-2倍之间，病毒定量3次方，根据提交的这些条件，是还没有达到我国指南上抗病毒的标准。

但是，患者38岁，年龄偏大，并且有肝癌家族史，这个时候需要引起重视，而且出现了转氨酶的轻度升高，建议她去做评估肝脏纤维化情况的检查，最好是做肝穿刺，来明确肝脏情况，再考虑是否抗病毒治疗。

我国《2015年版乙肝防治指南建议》的启动抗病毒治疗的条件要求：

对于HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL，10的4次方(相当于105 拷贝/ml );

对于HBeAg阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL，10的3次方(相当于104 拷贝/m l );

ALT水平：

一般要求ALT持续升高≥2×ULN(超过3个月);如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN;

但是，对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗。

1、存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗;

2、ALT持续处于1×ULN至2 ×ULN之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗;

3、ALT持续正常(每3个月检查一次，持续12个月)，年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

总结

以上提供的治疗观点，都是得到国内外指南中认可的观点，可能在临床上，临床医生也会根据实际的临床经验来判断是否提前或延后抗病毒治疗。

在很多实际临床上，是否开始抗病毒治疗并不能照搬指南中的一些标准，出现以下情况时，就要多听从临床医生的建议。

第一，在定期检查的情况下，最重要的指标就是ALT。但是并不是所有ALT超过正常值上限2倍的的情况都是乙肝活动的情况。

随着生活质量的提高，脂肪肝的患病率越来越高，脂肪肝会引起转氨酶的升高。如何来区分乙肝患者ALT升高是乙肝造成的或是脂肪肝造成的。

建议大家控制体重，因为一旦ALT升高，医生也很难判断具体原因。如果能排除其他原因，如果ALT升高超过80，这个时候是需要抗病毒治疗的。

对于脂肪肝，我们可以计算标准体重，以身高，cm为单位-105，如果你超过标准体重，就有可能有脂肪肝。

第二，ALT水平在1-2倍之间，是否需要治疗?

引起高度重视的ALT水平比正常上限高，但是未达到2倍，这个时候最好做肝活检，做病理检查，这个时候确定是否需要治疗。

炎症指标：2级以上;纤维化指标：2期以上，这时是需要考虑抗病毒治疗的，特别是炎症指标达到2级以上的。

第三，HBV低水平阳性，大于5次方，有肝癌，肝硬化家族史，这些人即使ALT保持在正常水平下，30岁以上的人，建议做肝活检来评估是否需要抗病毒治疗。

其实在欧洲指南中是可以建议直接抗病毒治疗的。但我国抗病毒的条件相对比较保守，可以做个肝穿刺检查来明确。

最后我们说一下，为什么肝硬化患者不论病毒高低，只要检测出病毒都需要抗病毒治疗?

肝硬化患者如果病毒阳性叫做“活动性肝硬化”，意思是病变还在活动，病变可能继续加重，而且这类患者的肝细胞对病毒的防御性特别脆弱。无论病毒水平高低，只要血清检查有乙肝病毒的存在，肝硬化患者就应该抗病毒治疗。

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