吸烟作为全球公认的冠心病危险因素，对心血管疾病的长期预后不利，与心血管疾病的发病率及死亡率密切相关。但既往有研究显示，对于冠脉介入治疗术后患者的远期预后，却存在“吸烟悖论”现象，即吸烟的患者预后反而更好。

近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）最新发布的一项荟萃分析驳斥了“吸烟悖论”现象。行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，吸烟者短期预后相对较好的所谓“吸烟悖论”可能并不存在。

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校正危险因素后，吸烟者死亡或心衰住院风险高得多

该荟萃分析纳入10项随机试验，受试者均为接受直接PCI 的STEMI 患者，评估吸烟与梗死面积、微血管阻塞及不良预后之间的关系。

2564例STEMI 患者中，42.6%为吸烟者，吸烟者比不吸烟者平均年轻10岁，且并发症更少。

研究发现，无论是否吸烟，患者梗死面积、微血管阻塞程度并无差异，吸烟者1年时粗全因死亡率（1% vs. 2.9%，P<0.001）、死亡或心衰住院风险（3.3% vs. 5.1%，P=0.009）低于不吸烟者。

不过，在校正年龄和其他危险因素后发现，吸烟者死亡或心衰住院风险比不吸烟者升高49%（HR 1.49，95%CI 1.09~2.02），再次梗死风险升高97%（HR 1.97，95%CI 1.17~3.33），1年时全因死亡风险相似（HR 0.92，95%CI 0.46~1.84）。

图1. 吸烟对STEMI 患者梗死面积、微血管阻塞、射血分数的影响。

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年龄优势或是“吸烟悖论”的最佳解释

研究者指出，吸烟者1年时粗不良事件发生率较低，可能是由于他们更为年轻。在校正年龄因素和其他基线差异后，吸烟者再次梗死、死亡或心衰住院的风险要高得多。再者，研究中吸烟者的平均年龄较不吸烟者年轻10岁，意味着吸烟者发生STEMI 的时间比不吸烟者要早10年，这些事实足以揭穿“吸烟悖论”。

不过，在同期发表的一篇述评中，美国奥克兰市立医院Harvey D. White教授对此提出质疑：这样一则“悖论”能否被观察性研究数据完全推翻？令人惊讶的是，吸烟患者TIMI 3级血流的改善并未转化为微循环灌注的改善、梗死面积的减少或预后的改善，这又是一则悖论。

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“吸烟悖论”真的靠谱吗？

自1968年Weinblatt E等人首次报道，急性心梗的吸烟患者住院期间死亡率低于不吸烟者，即“吸烟悖论”现象之后，相关研究陆续出现，争议不断。

例如，2017年AHA科学年会上，中国医学科学院阜外医院宋晨曦医生代表杨跃进教授、窦克非教授团队，报告了基于中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究发现的“吸烟悖论”现象。该研究利用目前亚洲最大的急性心梗数据库，发现吸烟者的院内死亡率低于不吸烟者。多因素回归分析结果提示，在校正可能的混杂因素后，吸烟仍然是院内死亡的保护因素（OR=0.82，95%CI 0.73~0.91，P<0.001）。

2018年，中国医学科学院阜外医院乔树宾教授、徐波教授等发表了PANDA III试验结果，证实与戒烟和不吸烟的冠心病患者相比，吸烟的冠心病患者中急性心肌梗死比例更高。但吸烟并不影响PCI 术后患者的长期预后，未观察到“吸烟悖论”现象。

“吸烟悖论”现象目前仍无定论，但可以肯定的是，不能认为可以从吸烟中获益。无论争议结果如何，上述一系列探索的临床价值在于揭示吸烟状态与住院、死亡风险的关系，有助于医生更准确地利用吸烟状态及其他有预后意义的因素进行风险评估，选择更加合理的诊疗策略。