2016年12月11日上午约8时30分，由山东省昱通安装有限公司承包的山东华聚能源股份有限公司东滩矿电厂（以下简称东滩矿电厂）锅炉烟气超低排放改造项目安装施工过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

一、基本情况

（一）建设单位情况

山东华聚能源股份有限公司（以下简称华聚能源公司）于2002年5月17日注册成立，统一社会信用代码：xxx，住所为山东省邹城市宏河路459号，法定代表人王树胜，注册资本28858.9774万元。经营范围为煤泥、煤矸石火力发电、售电，发电余热综合利用等。东滩矿电厂隶属于华聚能源公司，为其下属五家电厂之一。

（二）分包施工单位情况

山东省昱通安装有限公司（以下简称昱通公司），于2008年12月15日注册成立，统一社会信用代码：xxx，住所为济宁市高新区开源路以南德源路以西，法定代表人梁乙峰，注册资本6000万元。《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安许证字﹝2011﹞080555-01号，有效期2014年7月5日至2017年7月4日。《特种设备安装改造维修许可证（锅炉）》编号：TS3137257-2018，有效期2014年9月13日至2018年9月12日。《承装（修、试）电力设施许可证》编号：1-6-00021-2010，有效期2016年3月22日至2022年3月21日。经营范围为1级锅炉安装、改造、维修，电力设施承装、承修、承试，机电安装工程等。该公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程项目经理李建长。

昱通公司与北科公司签订《山东东滩矿、济二矿电厂超低排放改造工程安装施工合同》（合同编号：OYEZDT160924-ZC-J-003），合同总金额1200万元（其中东滩矿项目710万元），约定东滩矿项目开工日期2016年9月29日，竣工日期2016年12月25日。

（三）总承包单位情况

1.天壕环境股份有限公司（以下简称天壕公司）于2007年5月30日注册成立，统一社会信用代码：xxx，住所为北京市海淀区西直门北大街32号枫蓝国际中心2号楼906室，法定代表人陈作涛，注册资本77437.9058万元。经营范围为烟气治理、废气治理、大气污染治理等。

2.北京北科欧远科技有限公司（以下简称北科公司）于2008年6月10日注册成立，《营业执照》注册号：xxx，住所为北京市海淀区学院路30号科大天工大厦B座17层01-02、10-15室，法定代表人刘现卓，注册资本14583.33万元。《安全生产许可证》编号：（京）JZ安许证字﹝2014﹞236399-2号，有效期2014年8月4日至2017年8月3日。经营范围为承装（修、试）电力设施、工程设计等。该公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程项目经理马便利。

天壕公司、北科公司两家企业签订协议组成联合体，共同参加东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造项目工程总承包投标。其中天壕公司负责项目资金筹措及工程款项回收，北科公司负责工程组织设计、设备采购、施工组织、环保指标达标排放及环保验收。由天壕公司与山东华聚能源股份有限公司签订了《山东华聚能源股份有限公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造项目BT项目总承包合同》（华聚能源合建字第16-021号），合同总金额4669.9万元，项目回购期2年。

（四）工程监理单位情况

山东东方监理咨询有限公司（以下简称东方监理公司）于1993年9月3日注册成立，统一社会信用代码：xxx，住所为济宁市光河路74号，法定代表人李波，注册资本300万元。经营范围为工程建设监理、电力工程监理、设备安装监理等。与华聚能源公司签订了《山东华聚能源股份有限公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造项目建设工程监理合同》（华聚能源合监字第16-004号）。该公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程项目总监理工程师丛培模。

（五）工程建设及事故现场情况

东滩矿电厂1#、2#、3#锅炉脱硫、脱硝、除尘、除灰、湿电系统及公用系统等超低排放改造工程于2016年9月开工建设，计划于12月25日前完成第一阶段工程，即1#、2#锅炉超低排放及超低排公用系统试运行。事发前，除尘器组合、锥体、1#2#钢梁及2#西侧板均安装完成，正在1#锅炉除尘器钢制平台进行吊装东侧板作业。

事故发生地点位于东滩矿电厂厂区北部偏东位置，为1#锅炉除尘器钢制平台（面积约40平方米，呈长方形），安装作业区位于平台东侧（高约7米），指挥吊装人员位于平台西侧钢梁上（高约9米）。施工人员由1#锅炉北侧通过塔式起重机向平台作业面进行吊装，塔式起重机位于1#锅炉北侧约15米处。

起重机械为塔式起重机，规格型号QTZ80，出厂日期2013年11月12日，备案编号鲁HA-T00546，于2016年11月9日经山东华宇设备检测有限公司检验合格并出具检验报告（编号：SDHN-TJW-2016-邹城0022）。该塔式起重机产权归属济宁同泰建筑机械有限公司，由昱通公司租赁使用。

二、事故发生经过和应急救援情况

2016年12月11日7时上班后，项目经理李建长召开安全会议，约7时30分,昱通公司除尘工段带班班长张兴堂带领5名施工人员（分别为王立国、刘树星、汪心青、王庆喜、王庆冬）到达施工现场开始工作，现场由安全员张庆华监护。约8时30分，王庆喜、王庆冬二人在地面将除尘器墙板固定在吊钩上，王立国在地面用对讲机指挥塔吊司机王建平稳起吊后，前往约9米高的平台上，用对讲机指挥塔吊司机王建将墙板吊装到安装位置。墙板到位后，张兴堂、刘树星、汪心青在平台东侧高约7米处的位置，准备对墙板进行固定安装时，墙板突然倒向一侧，将王立国压在下面。张兴堂、刘树星、汪心青三人立即将王立国救出并背至地面，项目经理李建长拨打120急救电话。由于王立国伤势较重，未等急救车到达，李建长开自己的车将王立国送至济宁市第一人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡情况

此次事故造成一人死亡。王立国，男，42岁，山东省肥城市边家院镇南仇村人。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

作业人员王立国在指挥塔式起重机吊装除尘器墙板作业过程中，在作业现场站立位置不对，指挥不当，在墙板吊装到安装位置准备固定时，墙板突然倾倒，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.昱通公司未严格履行安全生产管理职责

项目部经理履行安全生产管理职责不到位，未认真落实安全生产责任制，未及时发现和消除隐患，对施工安全疏于管理。

昱通公司现场安全管理不严格，安全巡查走过场，对施工现场隐患未能及时发现并督促整改到位，且在施工方案未经监理公司审批，不具备施工条件的情况下擅自施工，未严格实施安全管理，充分暴露出该企业安全管理上存在明显薄弱环节。

2.总承包单位安全管理存在漏洞

北科公司、天壕公司作为该项目工程的总承包方，未严格落实安全生产责任制，对施工现场存在的隐患未能及时发现和整改，现场安全监管存在漏洞。施工前期报监理单位手续不齐全，对存在问题整改不及时，安全管理不到位。

3.监理单位安全监管、督促整改不力

东方监理公司未认真履行监理职责，未能切实做好施工作业全过程的安全监管工作，对发现的施工方案未审批擅自施工的行为未采取有效措施予以制止。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般起重伤害生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员处理情况

1.王立国，山东省显通安装有限公司职工，借调至昱通公司从事电除尘拆除、安装工作。指挥塔式起重机进行吊装作业过程中，安全意识不强，指挥不对，位置判断不当，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，免予追究其责任。

2.张兴堂，昱通公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程除尘工段带班班长，未对施工现场安全严格监管，对现场作业存在的隐患未能及时发现并制止，对本起事故负有现场管理责任。建议昱通公司依据企业有关规定对其进行处理。

3.李建长，昱通公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程项目部经理。对施工现场安全监督检查和隐患排查治理不到位，对现场安全管理存在漏洞，在施工方案未经审批的情况下擅自组织施工，对本起事故负有重要管理责任。建议昱通公司撤销其项目部经理职务。

4.梁乙峰，昱通公司法定代表人，未能认真履行主要负责人的安全生产管理职责，企业安全生产主体责任不落实，未及时消除生产事故隐患，对项目施工安装工作组织检查管理不力，对本起事故负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由邹城市安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十（41760元×30％=12528元）罚款的行政处罚。

5.马便利，北科公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程项目部经理。作为总承包方负责人，未认真履行安全生产管理职责，未督促分包施工单位严格安全管理，施工现场隐患排查治理存在漏洞，对本起事故负有监管责任。建议北科公司依据企业有关规定对其进行处理。

6.丛培模，东方监理公司东滩矿电厂锅炉烟气超低排放改造工程总监理工程师，负责该项目监理工作，组织施工现场巡查不到位，对施工单位在施工方案未经审批擅自施工的情况未采取有效措施予以制止，对事故发生负有重要责任。建议东方监理公司依据企业有关规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的处理情况

昱通公司未严格落实安全生产主体责任，在施工方案未经审批的情况下擅自组织施工，施工现场管理混乱，隐患排查治理开展不力，对本起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由邹城市安全生产监督管理局对其处以三十万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）昱通公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强对施工现场的安全管理，及时消除事故隐患，加大对现场的安全监管力度，及时制止现场作业人员的三违行为，加强对作业人员的教育培训，提高现场作业人员的安全意识和操作技能，严格遵守法律法规和各项规定，确保安全生产。

（二）总承包单位要认真履行安全生产管理职责，按照有关法律法规要求和程序对施工单位的施工方案严格进行审批，加大对施工现场的巡查力度，及时发现并督促施工方消除施工现场的安全隐患，严格落实企业安全生产主体责任，确保各项安全规章制度落实到位。

（三）东方监理公司要加强对各监理项目部的安全管理工作，监理人员要进一步提高监理水平，强化履行监理职责的能力，强化对施工单位落实安全生产责任制和施工安全措施等情况的监理，加大对施工现场的巡查力度，对施工现场易发生事故的岗位和薄弱环节进行重点监控，对发现的隐患要求施工单位及时进行整改，防止和减少安全生产事故的发生。

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