“投怀送抱”的肠套叠

北京中医药大学东直门医院 / 赵冰任华茂胡俊生

指导 / 薛立峰姚成礼

这天东直门医院东区普外科收治了这样一位病人，患者王某，女， 84 岁。主诉：右下腹疼痛 4 天，加重 12 小时入院。查体：右下腹可触及大小约 3×3 厘米包块，压痛，无反跳痛及肌紧张。查大便潜血（+），肿瘤标志物正常，腹盆部 CT 示：肠壁增厚。血常规示：106g/L（参考值：女性 110 ～ 150g/L），中性细胞比率： 78%（参考值： 50% ～ 70%）。既往体健，二便调。患者入院后予基础治疗后，姚成礼、薛立峰主任医师带领查房时提问考虑什么病，在场的一线、二线大夫大多考虑阑尾周围脓肿、结肠肿物。最后姚成礼主任说：“老太太的病比较复杂，我考虑为肠套叠。”很多医生不解，肠套叠不是常见于儿童吗？而且肠套叠是急症，老太太临床表现不像肠套叠，那么什么是肠套叠呢？我们一起了解一下。

肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。形象地说就是“投怀送抱”。薛立峰主任说：“正是因为肠套叠多见于儿童，所以在外科一些腹痛患者很容易误诊，且儿童与成人的肠套叠临床表现不一样。小儿肠套叠的临床典型表现为阵发性腹痛、呕吐、暗红色果酱样便和腹内肿块四联征及全身情况改变。成人肠套叠多表现为慢性反复发作。成人由于肠腔较大，很少引起完全性的肠梗阻，且往往自行复位。所以成人，尤其是老年人，以慢性、间歇性、不完全性肠梗阻为其临床表现的主要特征，以痉挛性腹痛、腹部肿块、恶心呕吐、腹胀、便血为其临床的主要表现。

为什么说肠套叠是“投怀送抱”呢，这也是其病因之一。正常的肠管蠕动有一定的节律性和方向的一致性，当肠道生病时，对上级发的“指令”就会不完全执行，表现为肠道蠕动节律不一致，进而出现“肠套叠”。之所以说其是“投怀送抱”，是因为相对细小的肠腔跑到相对粗的肠管里面，很像一个人主动跑到另一个人的怀抱中一样。那么很多人会问，哪些部位可以发生呢？肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按不同位置可以分为 5 型：①小肠型，多为小肠顺行套入小肠；②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠，且这类发病率最高；③回结型，末端回肠套入结肠；④结肠型，结肠套入结肠；⑤空肠胃套叠，多发生在胃手术后。

薛立峰主任说：“正所谓有其果必有其因，肠套叠的发生也是有其原因的。”肠套叠的发生分为原发性和继发性。临床研究表明，原发性肠套叠的肠段及其附近，多无明显的器质性因素。多认为其发生与上呼吸道病毒感染关系密切。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。其中肿瘤是成人肠套叠最常见的原因之一。尤其是对于高龄成年人，一定要考虑肠道肿瘤的可能。另外肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等均可引起肠套叠。

对于肠套叠，中医学多将其归于腹痛、积聚、便血的范畴。其主要病因病机为气滞血瘀，脏腑气机不得宣通。中医多采用综合疗法治疗轻型肠套叠，临床多用中药保留灌肠联合针灸按摩。中药灌肠根据不同患者用药不同，但基本方有大黄、厚朴、枳实、赤芍，即大承气汤加减。其中大黄苦寒泄热、祛瘀通便、荡涤肠胃邪热积滞，厚朴下气消胀，枳实破结消痞，而赤芍则清热凉血、散瘀止痛。浓煎后保留灌肠，同时配合中医针灸疗法。推荐两个穴位，足三里和天枢。这两个穴位不仅对于肠套叠，对便秘、慢性肠炎、慢性腹痛等都具有一定的效果。足三里是阳明胃经的要穴之一，具有燥化脾湿、生发胃气的作用，对腹胀、腹痛、胃痛等消化道症状具有独特的治疗作用，是胃肠疾病常用主穴之一；而天枢穴为大肠经募穴，具有调理肠腑、行气消食的作用，被认为是腹部要穴。此两穴配合可达到舒畅胃气、宣通腹气的作用。因此，中医药特色疗法对于早期肠梗阻具有一定的简便廉的治疗优势，值得临床应用。

对于这则病例，给很多初进外科的医生和其他专业的医生提供了新的一种思路。对于一个腹痛的患者，尤其是右下腹疼痛的患者，除了我们最容易想到的阑尾问题、妇科附件问题，肠套叠因其发生率低，往往容易被忽视，如果延误病情，甚至可危及生命，所以，希冀同道遇到腹痛的病人也能够想到“投怀送抱”的肠套叠。