神外前沿讯，2019年9月26日，山东大学齐鲁儿童医院癫痫中心团队通过手术机器人定位，进行了立体定向脑深部电极（SEEG）植入，治疗一例难治性癫痫，术后患者表现正常，热凝出院后无发作。这是该医院在山东省率先使用机器人辅助SEEG植入治疗儿童难治性癫痫。

患者是一名13岁的女孩，癫痫发作近2年，服用多种抗癫痫药物，效果并不理想，频繁的癫痫发作给她带来了很大的心理影响，严重影响正常生活。经过详细的术前检查、分析，北京和山东两地专家多次会诊评估后，专家们一致决定利用SEEG为患者行颅内电极埋藏，寻找癫痫起源的具体位置，并通过SEEG进一步对癫痫病灶精准定位及确定下一步手术治疗方案。

近日，山东大学齐鲁儿童医院癫痫中心史建国主任、脑电图室高在芬主任就该病例治疗过程和手术机器人辅助SEEG手术等话题接受《神外前沿》新媒体的访谈。

史建国、高在芬两位主任的访谈要点如下：

访谈要点

1.长程视频脑电监测

视频脑电可以连续长程监测。按照标准的术前评估流程，抓到三次惯常发作才能给患者做临床评估。我们这里病人都符合术前评估标准。

有些癫痫患者不是每天发作，甚至很久时间都不发作。如果患者门诊时，为了明确诊断可以给他戴上脑电检测设备，长时间不间断的给病人做监测；如果还是没有检测到发作，或者延长时间，或者减少原先用的药量，去捕捉他的发作；也可以增加一些有效的手段，比如闪光刺激或者惊吓刺激，诱发他发作，尽量能够捕捉到患者惯常的临床发作,这对于定位非常重要。

2.难治性癫痫外科治疗：手术切除or神经调控

这个病人是局灶性癫痫，我们怀疑那个病灶可能是皮层发育不良，磁共振上没有明显的病灶，PET有低代谢的，范围可能相对局限，我们放电极目的是为了明确这种病灶的范围，将来为我们的切除手术做准备。

有明确病灶的，或者脑电图、症状学和影像学三者结合能确定病灶范围，或者有一定界限能切除的，我们可以直接做手术切除，最大范围切除可以到大脑半球。当然，还有一少部分，虽然有病灶，但是基因有问题，脑功能不好，癫痫可能只是临床表现之一，这病灶也不能做切除手术。

但还有一种情况，两侧都有病灶，或者没有病灶，或者全身性的，没法做切除手术的。原则上是适合做神经调控的。

3.SEEG引导下射频热凝毁损术

虽然目前药物难治性癫痫的首选治疗方法仍为手术切除，但部分无法接受切除性手术的 患者可经SEEG引导下射频热凝(RF-TC)治疗后获得良好预后，针对这一类患者，RT-FC不失是一种相对安全的治疗方案。

RF-TC需要在脑电监测之后进行。热凝之后，如果效果好，患者可能有一段时间不发作了，这时，可以等待观察；如果将来患者再发作，再做切除手术；如果她不发作了，这样热凝后，治疗就结束了，这个病人热凝达到手术切除的效果了。

实际上，国外有直接用激光热凝（LITT）做毁损的，但是我们国内没有这个设备，还做不了。国内现在只能用SEEG电极进行RT-FC，前提是这个病人必须是放了SEEG以后才做热凝。单独或者直接用SEEG做射频热凝毁损的很少，像下丘脑错构瘤，位置深体积小，做开颅手术损伤大并发症多，放电极目的更多是为了治疗。

如果说病灶范围比较小，热凝范围足够的话，它是有治愈的可能性的。现在国外用激光热凝，目的就是为了达到治愈的效果，因为RF-TC的毁损范围比较小，消融直径只有5毫米左右，而激光消融的范围大，最大可达到25mm的消融直径，可能有一部分患者就可以直接替代手术切除，因为手术切除是把那一块病灶切掉，而激光热凝消融是把它全部毁损了，最终把这些部分的功能毁损掉。

应该说，现在热凝在国外已经过渡到激光热凝了，我们现在还没有这个设备，如果将来有激光热凝，可能有一部分会替代手术。

现在有些中心的做法，每个病人都要先做一下热凝，看看效果怎么样，然后后期再做切除手术。热凝和手术两者不冲突；有的中心可能不做热凝，后期直接手术切除。如果是比较大的癫痫灶，热凝只是治疗的第一步，第二步将来还是要做开颅手术的。但有的时候，病灶很小可以做热凝，比如海马很小的病变，如果做了热凝之后可能会效果很好，患者近期可能就不用再做开刀手术了，下丘脑错构瘤实际上是最典型的一个。

4.VNS or DBS

我们儿童只做VNS（迷走神经电刺激术）一般不做DBS（深部脑刺激术），因为儿童大脑还在发育。

年龄一般是3岁以上是做VNS的比较多；3岁以下，现在国内也在做，比如国外做VNS最小年龄是四五个月，国内如北京等也同样有类似的病例报道。

长期来看，VNS对儿童的认知、发作减少等还是有很大帮助的。国外有文献统计，换电池的时候一般在7-8年左右，92%家长是选择换电池的，就是说它有效率还是挺高的。但是，我们国内开展VNS时间短，很多患者还没到该换电池的那个时间，如果管用的话，我觉得，换电池的选择占比还是挺高的。

5.手术机器人辅助SEEG植入

我们以前用框架，XYZ轴坐标计算很麻烦且中间有可能会出错；用了机器人之后，实际上计算过程是用机器人代替了，我们只要把那个靶点选好之后，注册精度够的话，整个过程的误差很小，而且机器人一般3-5分钟1根电极，速度还是比较快的。

机器人手术精度提高了，植入安全性高。立体定向仪和机器人相比，两者前期准备是差不多的，不一样的是靶点计算，定向仪要术中手动调参数比机器人更容易出现问题。

患者的头皮脑电图（EEG)非常有特点，典型的局灶性脑皮质发育不良（FCD）的头皮脑电图表现模式，我们根据解剖电-临床，再结合头颅MRI、PET确定了电极植入方案，植入6根电极以后，和我们推测的发作期和间期基本上一致的。

电极植入的原则，只是提示只在额叶的一个部位，没法分辨左右侧的话，两侧植入电极数居多；如果大体上有一个比较明确的部位，但是具体手术切除时候，我们要在和功能区进行区分/鉴别，这时候用的可能相对就少一些。

比如我们病人在PET上是有明显的低代谢，但在周围还有两处低代谢，进行鉴别时，我们放电极数就相对少一些；我们有时候开会交流也遇到过，根据病情有的放20多个电极，但一般平均埋藏电极数量是13根左右。这位患者相对比较少，原因是我们至少PET上有一个很明确的病灶。

机器人优势是真正手术植入时间比较短。植入电极的数量越多优势越明显，术中的时间就越短，手术安全性越高。

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