对于患者和医者而言，简化手术有助于减少患者住院时间，同时又可以缓解医院设施方面的紧缺。在今年举行的第十七届中国介入心脏病学大会上，来自丹麦哥本哈根国王医院心脏病中心的Lars Sondergaard教授针对如何精简TAVI发表了精彩演讲。

过去十年的统计数据显示，哥本哈根每年的TAVI手术例数呈大幅度增长趋势。患者对于TAVI治疗的需求大幅增加，而可供使用的导管室和病床数量有限，这直接导致患者使用医疗设施时间受限，医者有必要从多方面缩减治疗时间。在保证手术安全性和有效性的同时，简化TAVI有助于更快更简单地完成手术，降低手术治疗费用，并减少住院时间，患者甚至可以在入院当天出院，大大降低了住院床位的短缺压力。

因“患”制宜

合理制定治疗方案有助于缩短患者在医院的停留时间。在制定相应的治疗策略时，术者需要根据患者情况进行划分，判断并预估术中可能出现的各类并发症，以合理估计患者的住院、出院时间。在手术前对每个患者进行全面的技术性检查，有助于全面了解患者的个人情况，当然，这对医院的医疗检测设备也有一定的要求。为了节约时间，让患者及早出院，患者的出院计划在其入院时就可以开始制定甚至制定完成。

除却提前制定计划，手术治疗本身也可以缩短时间。传统的外科开胸手术治疗准备程序复杂，往往需要患者提前一天入院，而后进行全身麻醉的各项准备；患者术后住院时间也较长，大约需要7-10天方可出院。相比较而言，经股动脉介入治疗会更易操作，入院患者往往当天入院，进行局部麻醉即可进行手术，手术成功后患者甚至次日就能出院，大大减少了床位需求和手术室占用时间，但这也要求医者提前为患者做好治疗计划，以确保其能次日出院。如果需要对患者进行超声检查，心内超声技术（Intra-Cardiac Echocardiography, ICE）较传统超声技术而言更为灵活，其ICE探头与患者直接相连，可根据术者需要，直接调节ICE探头即可准确获取对应位置的超声图像。

Siontis于2016年在EHJ 上发表的一项汇总研究显示（Figure 1），在两年内，4项研究中接受TAVI治疗的患者全因死亡率下降了大约20%，且主要贡献来自于经股动脉治疗路径。在死亡率下降的同时，TAVI组患者的血管通路并发症数量也明显上升。因此，在制定安全合理的治疗计划的同时，术者还需尽量避免引发血管并发症的发生。

Figure 1

四项随机试验的两年全因死亡率数据（N=3806）。

TAVI实际操作重点

血管撕裂是介入治疗的固有矛盾，选取大小或直径合适的鞘管有助于降低对血管的伤害，减少并发症的发生。在进行血管穿刺时，应确保穿刺位置良好，行进过程中应始终维持穿刺针在血管中间行进，且全方位保持照明良好以便清晰成像。近年来，许多公司研发了更为小巧且具可塑性的鞘管供术者选择（如Portico Solo sheath具有良好的延展性）。

TAVI手术结束后，医者可以根据患者心电图情况判断延迟性传导失常发生的可能性（Figure 2），以决定患者是否还需后续治疗。值得注意的是，TAVI术后患者常发卒中，且其发生率被大大低估。

Figure 2

12传导异常监测流程图。

哥本哈根数据显示，在2008-2017年间，随着TAVI的广泛应用，患者在院时间逐年下降的同时，患者30天死亡率也呈下降趋势。（Figure 3）

Figure 3

哥本哈根2008-2017年患者在院时间与30天死亡率数据。

总 结

简化TAVI在于保障手术安全性和有效性的同时，缩短手术耗时，简化手术步骤，以降低手术成本。医者在术前不仅需要合理定制手术计划，还需根据患者情况进行划分，采取最为合适的介入治疗途径。在进行TAVI精简后，医疗设施如床位、导管室等不足的情况将有望缓解，与此同时，患者也可以从中获利，部分患者可以实现入院次日出院，不仅缩短了住院时间，患者所需承受的手术风险也大大降低。

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