高度近视的角膜屈光手术若干问题探讨——ESCRS2018屈光手术专家专访

编者按：随着科技的发展，屈光手术技术越来越精细，不断追求更高术后视觉质量。目前临床上主要有三种角膜屈光手术：SMILE、LASIK（包括飞秒和角膜板层刀LASIK）和优化的表层切削手术（包括PRK，transPRK和LASEK）。各有其优势，临床工作中的选择也增多了。那么，高度近视和中低度近视患者在术式选择上有何不同？应该如何选择合适的手术方式呢？

来自新加坡国立眼科中心的Jodhbir Singh Mehta 医师在ESCRS2018上接受《国际眼科时讯》的采访时，就高度近视进行角膜屈光手术的相关问题发表了其观点。

屈光手术的发展：技术提高，疗效更好，选择增多

在世界范围内已经有很多文献研究了不同的手术方式在低中高度近视的矫正效果。总体来说，大量的对比性研究数据（目前有约53000篇文献）显示，从长期效果来看，无论是哪个指标（包括安全性、有效性、甚至可预测性）高度近视患者的效果均较低度数患者低。然而，在过去10～15年间我们可以看出，由于激光技术的更新，治疗效果也越来越好。所以，虽然高度近视会比低度近视的治疗效果差，但与十年前相比，高度近视的矫正效果已有明显提高。PRK也是一样的，回顾文献，PRK术后中高度近视haze的发生率及回退都比LASIK高，但越来越多的文献表明，由于激光频率增加，能量优化更有效率，以及术中使用丝裂霉素C，PRK术后haze发生率明显降低。

SMILE是全部由飞秒激光完成的技术，在中高度近视，通常我们需要较多能量去改变角膜形状，但飞秒所使用的能量要小得多。一个-3.00D和一个-9.00D的患者，SMILE所耗费的能量几乎是相同的。基于这一点， SMILE对于中高度近视应该更好。在2011年，Dr Mehta发表了一篇文章显示在-6.00D及-9.00D组，伤口愈合SMILE手术更好。

在过去的几年里，有研究表明SMILE治疗高度近视疗效更稳定，Dr Mehta从术后由于度数不稳定或回退而需要做增效手术的比例来分析衡量，需要增效手术可能是由于轴性近视的眼轴增加，或与角膜上皮基质伤口的愈合反应有关。LASIK和PRK手术的增效手术比例较低，大约为2%～3%。但通常需要增效手术的患者都是度数很高的近视。Dr Mehta表示，在最初其完成的540例SMILE手术中，有14例（2.7%）需要二次增效手术，但都不是由于真正的屈光回退（平均屈光度为-6.00D）。这也意味着随着激光技术的发展，我们有能力减少中高近视度数的增效手术比例。

术式选择

在对高度近视进行角膜屈光手术时需要考虑到一些额外的因素，术前评估以决定需要哪种类型的手术。Dr Mehta分析道，这些因素包括术前的角膜地形图检查、预估术后残留的角膜厚度及评估泪膜质量。因为有些患者更容易发生干眼，所以术前优化泪膜很重要，年龄也是一个因素。Dr Mehta表示，“如果需要制瓣，我会选择LASIK，但我通常优先选择SMILE。这主要是因为中高度近视更容易眼干。SMILE和LASIK术后都会干眼，但是SMILE的恢复比LASIK更快。同时，因为SMILE的切口很小，生物力学上更好。而且相同的治疗量，SMILE术后的角膜生物力学改变更小”。

Dr Mehta分析道，对于角膜偏薄，如果进行SMILE和LASIK手术需要切削太多角膜组织的情况下，表层切削是个很好的选择。对于角膜中央厚度小于500um的患者，则选择表层切削。术后至少保留350um的中央角膜厚度且术中使用丝裂霉素C，通常是0.02%的浓度保持一分钟，然后使用糖皮质激素冲洗液充分冲洗。对于较高度数的表层切削，SMILE术后角膜修复时间更长，但术后一年的效果与SMILE和LASIK相当；在术后三个月时，SMILE和LASIK 优于PRK，因为表层手术需要更长的时间才能获得好的效果。

围手术期管理

高度近视眼做角膜屈光手术在围手术期均有一些需要注意的重要事项。

高度近视的术前注意事项比较简单，和低度近视相似。LASIK 或PRK手术时治疗时间较长，患者会有注视疲劳，他们需要持续注视，不然会影响激光切削轮廓。SMILE有可能术后第一天视力尚未能恢复到20/20，但一周或最多一个月就可以达到这种水平。只要事先做好解释，患者都会接受这一过程。

手术技术上，高度近视的手术技巧也与中低度近视很类似，事实上，高度近视的SMILE手术或许更容易，因为透镜更厚更容易被取出，反而取出薄的透镜挑战更大。

高度近视患者术后泪膜状态更差。患者的年龄也有影响，年龄较大的患者相对于年轻患者可能愈合反应不同。但如果年长患者术后有点屈光回退，尤其是大于40岁的患者，他们可能并不用在意，因为这对近视力有帮助。此外，表层手术由于术后长期使用激素，需要警惕眼压的飙升，年长患者的角膜修复尤其是表层手术后，会需要更长的时间。

ESCRS带来新产品、新技术

Dr Mehta称赞道，在维也纳举办的ESCRS 2018组织非常好，参会者众。会议总体来说很成功，我们看到了许多革新的产品与技术；在欧洲（或亚洲），很多公司会先于在美国发布新产品，为我们带来新的想法及可能性，Dr Mehta表示，“我很喜欢这点。我的主要兴趣点在角膜和屈光技术。这次会议上，我们在这个领域上也看到了很多尚未在美国的大型会议上发布的新技术和产品”。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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