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　　對中醫傳承問題的思考

　　——兼談《傷寒論》的理論框架

　　單志華

　　早年拜師學醫，劉渡舟老師語重心長地對我說：“中醫是講究傳道的，講究傳道之人。” 印象中老師說這話時神情專注，語速緩慢有力。

　　匆匆三十年過去了，結合長期的讀書與臨證，感到恩師這句話內涵太豐富了！

　　比如東漢張仲景的《傷寒雜病論》這部書，學術界公認是創立了中醫治療學體系、具有里程碑意義的一部經典。凡是正規中醫沒有不學這本書的。然而時至今日，我們後人對仲景的這部書真正學到並消化了多少呢？那些習慣開大方賺錢的醫者，嚴重浪費藥源且不說，僅就臨牀療效言，又有多大起色呢？

　　大家曉得，我國醫師法是在1999年5月正式頒佈實施的。

　　其實早在兩千年前的周朝，我國醫藥學已達到一定規模，甚至在衛生行政方面已出臺相應的管理制度，其中對從業人員已經制定出嚴格的療效考覈標準，如記載周代王室典章制度的文獻《周禮·天官》中就明確指出：“歲終則稽其醫事，以制其食，十全爲上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四爲下。”古代的考覈標準非常實在，關鍵看醫生的療效，根據治病療效所佔比例的不同決定相應的待遇（以制其食）：療效百分之百者爲上工，而療效僅達到百分之六十者就是下工了。

　　再看看今天公立醫院規定的療效標準：治癒——顯效——好轉——無效。客觀講，我們今天絕大部分臨牀醫生的水平恐怕也就維持在“好轉”這個標準上，若見“顯效”已屬不易，真正“治癒”者有幾？

　　爲什麼今天的中醫界會出現學歷層次普遍提高而臨證水平卻普遍下降這樣一種狀況呢？個人淺見，一個重要原因就是未能按照中醫自身的文化生態很好地傳承。

　　二

　　實踐證明，一部《傷寒雜病論》是值得每一箇中醫大夫終生必修的經典，他的價值不僅在於實實在在地訓練臨證看病的本領，還在於實實在在地達到顯效乃至治癒的標準，更在於它使醫者具備一種“攻堅”的學術潛力（對某些疑難病證，如糖尿病、心腦血管病、腫瘤等）。

　　唐朝大醫孫思邈於晚年有幸見到《傷寒雜病論》的殘本，感慨地稱讚張仲景的這部書是一部“活人之書”！可見其情愫與慧眼獨識。

　　對於這樣一部有着非凡價值的醫學典籍，我們今天的醫者又領悟了多少呢？

　　張仲景在《傷寒雜病論·序》中說：“夫天布五行，以運萬類，人稟五常，已有五臟，經絡府俞，陰陽會通，玄妙幽微，變化難及，自非才高識妙，豈能探其理致哉。”

　　這裏，仲景先師爲我們明確了爲醫者必須具備的知識結構：爲中醫者不窮極醫源，不懂《易經》、《道德經》，不懂五運六氣，不懂五行方位，不知道天文地理物候氣象的基本知識，不明白藥物生長的土壤氣候環境，更不曉得天地人三者之間的生剋制化關係，加上人文道德修養的普遍缺失，一句話：不懂“道”的傳承，如何能夠產生蒼生大醫？

　　話說回來，要做一名好醫生，光靠“刻苦學習”是不夠的，醫術絕技需要境界的提升，悟性是不可少的。張仲景的這部書，窮畢生精力研讀的人不少，自宋朝以降，爲這部經典醫著作註釋的就不下500家，這在世界醫學史上都是一大奇觀。然按照張仲景《自序》中的標準衡量，有多少注家可以達標？真正能夠起到傳承作用並有效指導臨牀的注本有幾？

　　張仲景《傷寒雜病論·序》又說：“勤求古訓，博採衆方，撰用、、、、，並，爲，合十六卷。”

　　這段話極爲重要。《九卷》據考證就是《靈樞經》；《陰陽大論》據嚴格考證就是現行《黃帝內經·素問》中的“七篇大論”，是專講五運六氣學說的，在唐以前它是獨立於《素問》之外，至唐·王冰始將其歸入《素問》中；《胎臚藥錄》已失傳，據推測當屬秦漢或更早年代的醫藥書。

　　可以揣摩，“胎臚”顧名思義當與內功修煉有關，“胎”指胎息，“臚”有運轉義。“胎臚藥錄”就字面的理解，即人在入靜修煉狀態下，真氣運行中體驗藥物性味功效的一種記錄。

　　請注意：張仲景的“勤求古訓”當然包括《陰陽大論》《胎臚藥錄》在內，這是刻在竹簡上的史實！

　　三

　　從後世對《傷寒論》的註解看，金·成無己的《註解傷寒論》首開其端，是最具代表性也是最爲權威的“尊經派”注本，除了冠於卷首的《運氣圖解》外，其註解竟極少涉及五運六氣；又如清·柯韻伯的《傷寒來蘇集》，儘管思辨不俗，於傷寒理法多有發揮，然完全拋開“經絡府俞”這個人體的客觀存在，更不談“五運六氣”這一祖宗發現的自然規律，因而使他的“辨證”水準在境界上不是很高。

　　由於這些傷寒大家對五運六氣缺少一種高屋建瓴的學術視野，更無修煉之體驗，不外是皓首窮經的“書本功夫”，所以最終難有突破性建樹。

　　30年後的今天重溫經典，我有一種強烈的感覺：張仲景的這部《傷寒雜病論》只給出了結果，至於他的整個推理過程、論證過程基本上是隱而不彰的，個別自注條文也如神龍出沒，見首而不見尾。

　　“工欲善其事，必先利其器”。聯繫上古、先秦、兩漢至今我們能夠見到的文獻考證，我甚至可以肯定地判斷：仲景寫這部書時，其背後必有一個強大的理論框架作支撐，而這個強大的理論就是——五運六氣！

　　五運六氣是嚴謹到位地闡發剖析《傷寒論》的一把利器。可以說，後世大部分注家對《傷寒論》三陰三陽理論框架這樣那樣的闡述基本上是宮牆外望，遠沒有五運六氣這個份量！——他們永遠看不透《傷寒論》的所以然！

　　還有一個重要的證明就是，《傷寒論》中涉及到時相概念的條文佔有相當比重，且絕大部分是談疾病預測的——如果沒有古代象數理論、運氣理論的指導就不可思議。

　　中醫的“五運六氣”學說，堪稱是中醫理論的一顆明珠。但因其深奧難懂，推演複雜，不幸長期遭到學術界的冷落，甚至將其視爲“玄學”置而不談。這種狀況的形成有歷史和現實的多種原因。中醫藥大學從不專門開設這門課程，頂多是在講《內經》時，作爲“附篇”一帶而過。亦有少數學者知難而進，研究數十年如一日，終因不得其法而陷入困頓，結果是膠柱鼓瑟遠離臨牀。嗟乎！去聖愈遠，此道漸墜。

　　殊不知，張仲景恰恰是運用包括《陰陽大論》《胎臚藥錄》在內的“古訓”,確切說是深諳五運六氣結構精髓而成功演繹出不朽名著《傷寒雜病論》的典範！

　　大家知道，地球繞太陽公轉形成的一年二十四節氣，“六氣”就是將二十四節氣按照氣候特徵劃分爲六大類，是中醫特有的一種認識自然界的方法，即所謂“天之六氣”。具體是：厥陰風木之氣（從大寒到春分）、少陰君火之氣（從春分到小滿）、少陽相火之氣（從小滿到大暑）、太陰溼土之氣（從大暑到秋分）、陽明燥金之氣（從秋分到小雪）、太陽寒水之氣（從小雪到大寒）。此時序乃自然氣候之常，“人以天地之氣生，四時之法成”，因此正常的“六氣”在人則爲生理之常。張仲景的《傷寒雜病論》是言其變，言病理之變，亦即反常的“六淫之氣”，太過或不及均足以使人發病。

　　學過運氣學的人都知道，五運六氣有主運、主氣，主運即十天干化生的木火土金水五運，分太過與不及；每年的主運一經確立，則相應的司天、在泉即可確立；而每年的主氣是恆定不變的，變化的是客氣，客氣的產生及其變化來自於司天、在泉的運動。這裏將一系列技術性的推導公式從略，我們只說結果，這個結果就是客氣的三陰三陽，其順序是：厥陰（一陰）——少陰（二陰）——太陰（三陰）——少陽（一陽）——陽明（二陽）——太陽（三陽），亦即陰經的一二三加上陽經的一二三這樣一個常規循環運動。前面說過，張仲景的《傷寒論》是論“病脈症”的，也就是探討病理之變的，故從編排順序上恰與自然之常人體生理之常相反：首開太陽病篇詳論太陽寒水之變，繼而陽明—少陽—太陰—少陰，終以厥陰病篇厥陰風木之變煞尾。

　　這就是張仲景確立三陽三陰病脈症框架所遵循的理論依據——五運六氣——深刻地揭示了百病之法！

　　如果沒有運氣學說這個曉“天之紀”明“地之理”，集天文、地理、曆法、物候、氣象，乃至人體災變、處方原則、治病法度等之大成的理論支撐，《傷寒雜病論》欲以“大將建旗鼓”的地位歷千年指導臨證而不衰，是絕然不可想象的！正所謂“反也者，道之動也。弱也者，道之用也。”（見《老子·第四十一章》）

　　知常達變，由變再恢復其常，從理論上說是一項龐大的概念體系構成的系統工程，有着複雜的技術性推演。因本文重點不在於學術討論，故專業術語及其相關論述從略。

　　如果真如某些醫家認爲，《傷寒雜病論》屬於“經驗總結”層面的辨證論治，就不可能產生這樣一部歷千年不衰、邏輯縝密而又極具臨牀可重複性的傑作。

　　顯而易見，後世的“名醫驗案”、“老中醫經驗總結”之類多如牛毛，怎可與《傷寒雜病論》同日而語？恐怕連“羽翼傷寒”的標準都很難達到。這早已是不爭的事實！

　　四

　　那麼，張仲景爲什麼要隱而不彰？這個問題自然回到本文開頭引用劉渡舟老師的那句話：“中醫是講究傳道的，講究傳道之人。”

　　作爲一個搞中醫的人，你是不是具備了“傳道”的學術品質？是不是真正的“傳道之人”？如果是，你一定會探索出這部經典醫著文字背後的東西，真正搞清楚這部書結構體系的來龍去脈，真正“要跟張仲景說上話”（劉渡舟老師語），真正有一個境界上的昇華，達到“忽如一夜春風來，千樹萬樹梨花開”的頓悟。而不是當今之士這種膚淺層面的“辯證”，炫耀一方一藥的“方證對應”，甚至大談特談什麼“養生”（此風濫觴於明萬曆後），誤導某些醫者爲迎合病家所好而盲目大開補藥，將我璀璨之中華醫藥置於可有可無之境地，實在是對仲景治病活人之術的一種褻瀆。

　　這裏，我想簡要談一談“方證對應”的問題。方證對應就是臨牀根據一定的症候羣採用相應的方藥治療，即有是證，用是方，用是藥。這種學習《傷寒論》的方法乍一接觸似乎是簡單明瞭、易學易用，收效也快，使初學淺識者相與宗之。但它有一個致命的缺陷：即面對有一定難度的病證又找不到相應的“對號”方藥時，便束手無策。如同摘桃子，現成的桃子拿來就喫，至於這棵桃樹是如何形成（比喻張仲景的“思維樹”）、桃子如何生長（喻方藥結構體系演變規律），則全不干我事。所以這種“短頻快”的學習方法只適用於初涉臨牀者，讓他們嘗一點一般常見病療效的“甜頭”，屬於感性層面的初級階段，基本上涉及不到理論層面。

　　對此爲醫者必須頭腦清楚，這是一種急功近利又缺乏發展後勁的做法。它最大的弊病就是“廢醫存藥”——拋棄《內經》理論、忽視《傷寒論》學理而單純地追求所謂“方證對應”，從根本上背離了張仲景著書的初衷。

　　可以想象，對於一些疑難病症的探索，如糖尿病、心腦血管疾病、腎病尿毒症、老年癡呆症、肝硬化腹水、還有乙肝、艾滋病、SARS、禽流感等傳染病，如果不深入探討傷寒學理的理論框架，不深悟“精究方術”“宿尚方術”的底蘊，不研究五運六氣，不曉得神機氣立，更不明瞭張仲景的時相辨證體系，僅僅侷限於一個“方證對應”（我認爲這是維持一般療效的較低水平的循環），那麼對上述頑症的攻關將無異於癡人說夢！

　　中醫的“辨證論治”（融學理、經驗、思辨、悟性於一體）——只有實實在在地與《傷寒雜病論》理論體系緊密結合，才能具有持久的旺盛的生命力，進而逐一攻克包括腫瘤在內的疑難急危重症。

　　五

　　這兩天重溫《千金要方》，孫思邈在序言中開宗明義地講了醫道的傳承：“夫清濁剖判，上下攸分，三才肇基，五行俶落，萬物淳樸，無得而稱。燧人氏出，觀斗極以定方名，始有火化。伏羲氏作，因之而畫八卦。立庖廚，滋味既興。...... 大聖神農氏，憫黎元之多疾，遂嘗百藥以救療之，猶未盡善。黃帝受命，創制九針，與方士岐伯、雷公之倫，備論經脈，旁通問難，詳究義理，以爲經論，故後世可得，依而暢焉。春秋之際，良醫和緩。六國之時，則有扁鵲。漢有倉公、仲景，魏有華佗，皆探賾索隱，窮幽洞微。”

　　當今中醫藥文化在傳承方面的衰落，加上片面追求市場效益的不良風氣，足以引起我們的思考。必須深刻反思，摒棄浮華作風，靜下心來紮紮實實重溫經典，“精究方術，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生”，實在是太必要了。

　　文源:小爾雅中醫