原标题：川航5·14事故完整披露：英雄机长缺氧状态下驾驶飞机近20分钟

文/羊城晚报全媒体记者 唐珩

近日，中国民用航空安全信息系统公开了2018年5月14日四川航空3U8633航班空中风挡玻璃爆裂事件的最终调查报告。记者梳理发现，当班机长刘传健在风挡玻璃爆裂并脱落后，在缺氧状态下驾驶飞机近20分钟，最终操控飞机安全落地，无人死亡。

风挡飞脱 机长处于缺氧状态下驾驶飞机近20分钟

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人、机组9人。飞机于北京时间07:07:45，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布 Mayday，应答机设置为7700，经过半个多小时的控制，飞机于北京时间07:41:05成功备降成都。

报告提到，在风挡飞脱的瞬间，副驾驶被气流带离座位，期间很可能碰到了侧杆导致自动驾驶断开，机长立即上手人工操纵飞机。此时，飞机多个系统出现故障。机长曾经试图用右手去取氧气面罩，但由于氧气面罩处于其座位的左后方，且飞机处于严重抖动状态，机长需要集中精力用左手操纵飞机，右手够不着氧气面罩。从风挡爆裂飞脱至飞机落地，机长刘传健始终未佩戴氧气面罩，其暴露在10000英尺以上高空缺氧环境的时长为19分钟54秒，期间其一直在驾驶飞机。

机组在下降过程中承担了多大的压力？根据调查模拟数据，整个下降过程中驾驶舱内温度在-24℃至8℃之间波动，其中处于-24℃的时间不超过1.5分钟，处于-11℃的时间约为7.5分钟，处于-11℃至0℃的时间约6分钟。整个下降过程中，机长和副驾驶座位位置风速均小于10m/s，即风力不超过五级，整个驾驶舱内最大，风速不超过18米，每秒相当于七级风。

风挡玻璃爆裂脱落后，飞机发动机引气系统及空调系统还在正常工作，因飞机内压力和温度的突然下降，增压及温度调节逻辑会指令系统提供比失效前更多的热空气，以达到增压逻辑的要求压力和空调出口温度，也会对驾驶舱的压力和温度升高有一定作用。因此，尽管飞机风挡脱落发生在9800米的巡航高度上，但由于飞机处在飞行中，驾驶舱的压力和温度环境都要好于静止条件下9800米高度的环境，这也是飞行机组未发生明显缺氧和冻伤的原因之一。

报告认为，在驾驶舱低温、缺氧、强风、高高音的环境下，飞行机组成员操作配合默契，沟通有效，在管制录音中三次辨识出机组盲发“MAYDAY”“MAYDAY”“MAYDAY”的遇险信息及飞行意图。

2018年5月18日，民航局医学中心对三名飞行机组成员进行了心理评估。两名机长于11月6日体检合格，11月16日恢复飞行。副驾驶于12月27日体检合格，12月28日恢复飞行。

风挡玻璃封严硅胶破损及电弧放电产生局部高温 系事件最大可能原因

本次事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。根据中华人民共和国民用航空行业标准《民用航空器事故征候》，该事件构成一起运输航空严重征候。

根据《国际民用航空公约》附件13《航空器事故和事故征候调查》的相关规定，中国民用航空局（CAAC）负责该事件的调査工作，并通报了航空器设计制造国法国。法国航空事故调查分析局（BEA）、欧洲航空安全局（EASA）、空中客车公司（AIRBUS）和法国圣戈班集团公司叙利工厂（SGS，风档制造商）的授权代表和技术顾问参加了调查。

《报告》显示，3U8633航班为B-6419号机当日首发航班，维修人员依据航前工作单完成航前检査，结果正常，且无缺陷记录和故障保留。截至事发时，该机最近一次定检于2018年4月12日由川航自主完成，结果正常，处于适航状态。B-6419号机驾驶舱前风挡由SGS制造生产，该风挡为原厂装机件，自安装之日起至事发时未进行过拆装工作。

事故调查组现场从B-6419号机拆下未脱落的左风挡，检查发现其气象封严损伤超过限制，左风挡右下角的封严硅胶有破损。调查中还发现，其他客机同型号封严硅橡胶也存在开裂情况。

根据空客公司提供的持续适航信息，川航事件发生前，空客机队曾经发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件，但风挡保持了整体结构完整，未从机身脱落，飞机安全降落。历史报告显示，电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一。

《报告》透露，本次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

建议：改进设计、选材、制造工艺

中国民航局根据调查发现，针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检査维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。

目前，空客公司已增强了对驾驶舱挡风玻璃/窗户破裂的程序：系好肩带，如果确认内层（结构层）有裂纹，则使用氧气面罩。川航也已将“飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩”内容加入《飞行运行程序手册》，目前手册正在签批中。

来源 | 羊晚晚报•羊城派

责编 | 陈泽云

审签 | 吴瑕

实习生 | 周炜琳