兒科常見急診急症的鑑別診斷

　　兒童處於生長發育的過程中，各系統器官（尤其是免疫系統）的功能均不成熟、不完善，易受各種不良內外環境的影響，疾病的發生率較高，且易出現急症和危重症。

　　而在兒科大量的急診急症中，有一些是日常飲食護理改變引起的相應變化，這些變化沒有病理損害，不影響兒童的生長發育，但需要在仔細回顧日常喫喝拉撒睡玩等生活過往的基礎上，及時明確發生的原因，排除危險情況。

　　一

　　兒科急診急症診療經過

　　急症一：便血

　　家長慌慌張張帶着鮮紅色的大便、抱着嬉笑玩耍如常的兒童衝入急診室，這樣的場景很常見。不少家長甚至同時把寶貝孩子拉的大便拍照發給親戚朋友和網絡醫療平臺諮詢。

　　大多數時候，兒科醫生看到孩子一般情況好，全身皮膚粘膜也沒有出血，體格檢查也沒有發現異常情況，就會放心了，然後再詢問下病史、簡單化驗下大便常規。如果是母乳餵養的嬰兒，還會重點詢問母親近期的飲食改變。

　　兒科醫生：最近孩子/孩子媽媽有沒有喫過番茄、草莓、火龍果、西瓜、紅心柚子等等紅色水果之類的？

　　兒童家長1：有喫過，但是這拉出來的像血，不像是番茄（或者草莓、火龍果、西瓜、紅心柚子）呀！大便裏邊也沒有不消化的番茄塊、番茄瓣呀？孩子喫奶多了不消化會有奶瓣、奶塊的！再說，我們都喫了番茄，比孩子喫得還多，我們的大便怎麼不是這個樣子？

　　兒科醫生：也許是消化成這個樣子，沒有吸收掉呀。化驗下大便，大便裏邊如果沒有紅細胞，就可以排除是出血了。每個人的大便顏色和樣子都會受飲食的影響，但影響到啥樣子，因人而異，喫同樣的食物，不同的人拉出來的大便也可能不一樣的。

　　兒童家長2：孩子媽媽昨天喫了草莓，但是媽媽拉的大便很正常呀，沒有紅色。媽媽的乳汁也還是乳白色，和平常沒有區別呀！難道說，媽媽喫了紅色的食物，媽媽的大便和乳汁都沒有顏色改變，孩子的大便會變成這樣嚇人的、像血一樣的紅色？！

　　兒科醫生：是的，因爲媽媽血中、乳汁中這種食物紅色素突然增加，小嬰兒的胃腸道沒有發育成熟，吸收不了，就隨着大便拉出來了。我們化驗下大便，如果大便裏邊沒有紅細胞，就可以排除是出血了，目前孩子又沒有其他的不適，就不用太在意大便的顏色變化了。

　　兒童家長1、2：大便化驗回來了，醫生您看看有無問題？

　　兒科醫生：很好，大便化驗沒有任何毛病。問題弄清楚了，是食物給大便染了色，目前孩子也沒有出現腹瀉嘔吐，不需要用藥。當然，也可以先不喫這個紅色食物，過幾天，孩子大便不是這個顏色了，就更加證明是飲食引起的。以後，這個紅色食物還可以繼續喫，可以適當少喫點，讓大便顏色別這麼嚇人。如果飲食習慣改變不了也沒關係，不吸收的拉出來，是正常的生理功能。

　　急症二：哭鬧

　　哭鬧這個症狀可見於許多患兒，單純以哭鬧爲主訴就診於兒科急診的也很多，常見的哭鬧診療經過有以下五種。

　　1.有時侯哭鬧可能是“腸套疊、腸梗阻”等嚴重疾病的表現，需要立即急救處理，否則可能會導致嚴重的不良後果。同時，兒童家長還需要支付醫療費，雖然“看似小病”卻可能需要不小的醫療費用。

　　2.有時候，兒科醫生問診、查體之後的結果是發現孩子衣服上有根小刺，清除掉即解決問題了，家長不需要支付任何醫療費。

　　3.有時侯哭鬧僅僅是腸痙攣的表現，孩子喝點溫水、肛門排氣後就解決問題了，兒童家長也不需要支付任何醫療費。

　　4.有時侯哭鬧是“皰疹性咽峽炎”、“潰瘍性口腔炎”、“肺炎”、“急性腸炎”等這些感染性疾病的表現，需要口服、甚至靜脈應用抗感染及對症治療的藥物，兒童家長也需要支付一定的醫療費。

　　5.有時候，哭鬧是腦功能異常、心功能異常等危重疾病的痛苦表現，需要急救、收住院、甚至需要收住重症監護病房治療，兒童家長也是需要支付一定的醫療費。

　　二

　　兒科急診急症解惑

　　1. 常見的兒科急診急症

　　症狀是瞭解病情的重要線索，症狀包括患者感知的痛苦和臨牀醫生髮現的體徵。兒童常無明確的主訴，症狀的表達需由與其密切接觸的監護人來完成；因此，兒科醫生需要與患兒家長充分溝通獲得有用的信息，並通過仔細觀察、認真查體，發現主要症狀和陽性體徵，同時還要獲取患兒家長對診斷治療措施的認同及積極配合。

　　兒科急診常見的急症有高熱、 驚厥、 意識障礙、 癱瘓、 呼吸困難、 紫紺、 嘔血、 便血、 哭鬧、 頭痛、 嘔吐、 腹痛、 血尿、少尿等，這些症狀都是臨牀醫生必須加以重視、需立即給予評價處理的急症。“醫者父母心”，這句古話對兒科醫生來說不僅僅是稱讚，更是實實在在的職業素養和要求。

　　上述的這些急症在兒科急診室均很常見，同樣的急症，經過醫生的診斷和鑑別診斷，其發生的病因不同，所需要的治療措施也不同。

　　有時候，兒童突然出現的症狀是因爲生活養護不當或變化引起的。在兒科急診室，兒科醫生和兒童家長一起找到了原因，除了掛號費外不需要再支付任何醫療費用就解決了問題。有時候，兒童突然出現的症狀是嚴重或者惡性疾病引起的，在兒科急診室，兒科醫生一旦懷疑有危險因素，就會和兒童家長溝通商量緊急進行下一步的診療措施，需要進一步支付相應的醫療費用。

　　2.兒科急診急症的特點

　　兒童機體在組織解剖、病理生理、營養代謝、免疫抗感染以及心理行爲等諸多方面均與成人有許多不同之處，這是兒童疾病在發生發展、臨牀表現、診斷治療、護理、 預後以及預防等方面均有別於成人的基礎。兒科醫生和家長，在面對被疾病折磨的患兒及其緊張焦慮的家長時，必須全面考慮兒童的機體特點和患病特點，才能做到正確診斷、有效救治、準確評價。

　　兒童疾病急症較多，具有起病急 、變化快 、進展迅猛 、病情兇險、病死率高的特點，搶救需爭分奪秒。同時，兒科急診是患兒進入醫院的第一道希望之門，在這裏，患兒是否得到了恰當、及時的救治非常重要。

　　因此，我國各級衛生管理部門均把“首診負責制”作爲醫療核心制度中的重中之重。兒科醫生熟悉掌握兒科急診常見急症的診斷和救治措施，快速地對接診患兒的病情及救治措施進行準確的臨牀評價，有助於保障兒童的健康、降低兒童的死亡率。

　　3.兒科常見急診急症的診斷和鑑別診斷

　　急性症狀的診斷和鑑別診斷是臨牀醫生診治疾病的基礎，任何症狀的發生都有其基本的病理生理學基礎，但又不是簡單的一一對應關係，往往包含很多複雜的影響因素。因此，在臨牀診治過程中必須加以綜合分析，而不能機械地對號入座。病史採集過程中圍繞主訴和現病史，同時也不能忽略個人史、既往史、家族史以及社會環境中可能與本次患病相關的因素。

　　診斷和鑑別診斷是一個複雜的、辯證思維的過程，需要臨牀醫生綜合分析所獲取的有關信息，結合多年辛苦積累的醫學基礎理論知識和臨牀經驗。

　　兒科急診常見急症的診斷和鑑別診斷有以下5類：

　　①高熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、癱瘓等常提示神經系統疾病。

　　②呼吸困難、紫紺常提示呼吸或循環系統疾病。

　　③ 腹痛、嘔血、便血常提示消化系統疾病。

　　④ 血尿、少尿常提示泌尿系統疾病。

　　⑤當驚厥、意識障礙、呼吸困難或紫紺等症狀的發生比較突然，而且進展迅速者，則要注意是否有中毒的可能。

　　兒科急診患兒的病情往往較急，如果就醫環境擁擠，患兒候診時間過長，許多危重、急症患兒被隱藏在這些焦急候診的人羣中。因此，兒科醫生對急診患兒的病史採集必須快速準確，而不能慢條斯理地按部就班進行；應當先有重點地簡要問明情況，然後邊詢問邊檢查，發現需急救的情況要立即搶救，以免延誤救治。儘量做到及時恰當的診斷和鑑別診斷患兒，同時避免過度醫療，以免對患兒可能造成的負面影響。

　　本文來源：醫學界兒科頻道

　　本文作者：復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科主任醫師 徐靈敏

　　責任編輯：李小榮

　　版權申明

　　本文原創 如需轉載請聯繫授權

　　- End -