6月2日，川航“5·14”事故调查报告公布。这份长达131页的调查报告显示，川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下，电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂，风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

同时，调查报告还首次披露了事故全过程及“英雄机长”应对事故的更多细节。

首次披露事故全程：

头等舱靠枕在雅安找到

调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。

事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图

调查报告还详细地公布了此次事故的时间线，以下是部分重要时间节点：

06:27:18，飞机从重庆江北机场起飞，左座机长刘ⅹ×担任PF，右座副驾驶徐××担任PM，第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段，第二机长梁x作为第三成员在客舱1F座位。

07:07:05，飞至B213航路MIKOS西侧约2NM处，座舱高度6272f，CVR中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。

07:07:06，副驾驶说“风挡裂了”。

07:07：06，ECAM出现“ ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。

07：07:07，右风档加热功能失效（在DAR中触发了右风档的逻辑值变化）。

07:07:10，CVR中第二次出现“嘭”的一声。

07:07:11，机长说“我操作”。

07:07:19，机组向成都区域管制中心(以下简称“区管”)报告飞机故障，申请下高度，区管指挥下8400m保持，机组随后申请返航，报告风挡裂了，决定备降成都。

07:08:17至07:17：08，区管通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应。

07:10：39，空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。

07:14：25，MCDU飞行计划更改为直飞崇州（CZH）。

07:17：09开始，区管连续呼叫机组，但未收到回应，区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。

07:19:25和07:19:32，机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应，但CVR和A1TC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。

07:20：26，机组再次报告：“客舱失压，现在飞向崇州后下4200m”。

07:20：44，区管指挥下降至3600m保持，机组未回应。

07:22：36，飞机位于CZH西侧2.7NM，高度开始低于4800m。

07:24：20，机组在成都终端管制室(以下简称“进近”)频率报告 Mayday，现在在崇州盘旋下高度。

07:24：32，进近回答:“收到了,当前位置继续右盘旋下高度,下到修正海压2700m,修正海压1004”。

07:30：14，进近呼叫“3U8633，现在使用跑道……可以使用02……”

07:30：17，机组盲发“现在左转02R落地”。

07:37：32，进近指令“可以落地02R跑道,风向250,2m/s，RVR大于2000m。”

07:37：45，机组报告“塔合,863302R落地,占用跑道”(ATC录音中未听到)。

07:41：05，3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。

07：43：07，飞机最后停止在E8与02R跑道连接处。

07:44：06，3U8633与塔台建立联系,机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂

报告中显示，5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。

报告显示，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。

从四川省雅安市宝兴县搜寻回的飞机组件

披露“英雄机长”处理细节：

高空缺氧飞行近20分钟

调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

右风挡区域

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

机长位系紧肩带操纵侧杆时取用氧气面罩示意图

调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。

第一时间连线川航集团：

同厂家同型号风挡已全部更换

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，本次事件的最大可能原因是：B-6419 号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

内层玻璃碎裂情况

调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

记者第一时间联系到川航集团董事长李海鹰，他透露，与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。（文中图片来自调查报告）

封面新闻记者 杨金祝  综合川报观察

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来源:封面新闻

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