剂量优化 更多获益 | 一例芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化引发的思考
原发性骨髓纤维化(PMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤(MPN)。PMF 早期可以出现外周血细胞数量的增高,同时伴有脾脏的肿大;晚期可出现骨髓衰竭,表现为外周血三系减少,因此临床上患者会出现贫血、出血、感染等情况。PMF 治疗的目的以缓解症状和治疗骨髓外造血的并发症,延长患者生存期为主。本文将通过一个临床病例为大家展示芦可替尼剂量优化为 PMF 患者带来的临床获益。
No.1
病例简介
作者介绍
米瑞华
河南省肿瘤医院血液科
患者男性,63 岁,因「乏力一年余,发热、腹胀一个月,加重半月」于 2017 年 8 月 15 日来院就诊。
1. 常规检查
血常规:WBC 1.01X 109 /L
Hb 78 g/L
PLT 63X 109 /L
血生化:TBIL 17.6umol/L,DBIL 6.0umol/L,ALT 11U/L,AST 13U/L,LDH 511U/L,CRP 10mg/L,PCT 0.051ng/ml
外周血涂片示:未见幼稚细胞, 可见泪滴状红细胞及红细胞碎片
查体:重度贫血貌,咽无充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹膨隆,左侧肋下压痛明显,肝脏略大,肋下未触及, 脾大,肋下约 9 cm,脾右缘越过腹正中线,脾下缘越脐,双下肢中度水肿。
2. 实验室检查
骨髓细胞学:
有核细胞增生极度减低,
粒: 红 = 14:1,粒系占 84%,红系占 6%;
可见泪滴状红细胞及红细胞碎片。
骨髓活检:
粒系以偏成熟阶段细胞为主,幼稚细胞散在少数;
红系以中晚幼红细胞为主;
淋巴细胞散在少数;
骨髓间质可见纤维化。
分子生物学检测:
JAK2 基因 V617F 突变阳性,CALR、MPL 基因突变阴性
No.2
诊疗过程
1. 诊断
原发性骨髓纤维化-明显纤维化期
IPSS 2 分,中危-2;DIPSS 3 分,中危-2;DIPSS-Plus 5 分,高危
MPN-10 症状评分:33 分
2. 治疗过程
2017 年 8 月 20 日起,给予芦可替尼 5 mg bid 和哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗;
2017 年 9 月 11 日(服药 3 周),WBC 8.18X 109 /L,Hb 97 g/L,PLT 139X 109 /L;
2017 年 10 月 7 日(服药 1.5 月),脾大,脾右缘、下缘明显回缩,未超过正
中线;MPN-10 评分:3 分,症状明显改善
3. 随访
2019 年 9 月 15 日(服药 2 年余),脾大,脾右缘未超过正中线,肋下约 5 cm。
两年多的治疗过程中,患者耐受性良好,未出现血栓等不良反应的发生。期间一过性出现 PLT 下降至 80x 109 /L,后将药物调整至 10 mg bid 治疗,待血象恢复后继续 15 mg bid 足量治疗。
骨髓纤维化合并骨髓衰竭的患者诊治时需要注意什么,芦可替尼的起始剂量如何选择、后续如何进行调整?听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
佟红艳 主任医师 博士生导师
浙江大学医学院附属第一医院血液科副主任
【佟红艳说病例】
该患者是原发性骨髓纤维化,同时合并骨髓衰竭,有很明显的脾肿大和症状,结合危险分层(中危-2 及以上),具有使用芦可替尼的指征。血小板处于 5~10 万/mm³时,故芦可替尼从小剂量(5 mg bid)起始治疗。患者血象相对稳定,2 周脾脏开始缩小,6 周脾脏显著缩小,血小板升到 10 万/mm³以上。这是一个 改善了原发病,骨髓衰竭也会相应改善(的例子)。 该病例持续获益,治疗两年多,芦可替尼剂量稳步提升,患者耐受性包括不良反应比较轻微。对于该患者,芦可替尼带来最大程度的获益。
如果有异基因造血干细胞移植的可能,还是应该进行移植;如果不能进行移植,芦可替尼持续治疗也是非常好的选择。大多数骨髓纤维化患者血细胞增殖,芦可替尼可以从足量用起,该病例诊断时骨髓衰竭、血三系下降、血红蛋白低下。
专家介绍
陈列光 副主任医师
宁波市鄞州人民医院血液科
【陈列光说病例】
该病例从骨髓纤维化的诊断、分层、治疗、随访管理等几个方面,全面展示了芦可替尼治疗 MF 的依据、过程及效果。该病例原发性骨髓纤维化诊断明确,根据 IPSS、DIPSS、DIPSS-plus 评分,中危-2 及以上的危险度,并采用 MPN-10 进行了症状负荷评估。
在治疗方面,中危-2 及以上的患者有较高的转白风险,巨脾的负担较大,消瘦、盗汗、发热导致生活质量下降。选择了 JAK-STAT 通路抑制剂芦可替尼治疗,初始 5 mg bid, 3 周后血三系明显上升,体温正常,胃纳好转,腹胀减轻,根据血小板逐渐加量至 15 mg bid,1 月半后,脾脏明显缩小,MPN-10 评分从 33 降至 3 分。治疗 2 年病情稳定,期间根据血小板计数调整芦可替尼治疗,使患者生活质量明显提升。
通过该病例,对于如何正确分层诊断骨髓纤维化及症状负荷评估,并制定相应的治疗计划有了更深的体会。该病例如有条件可行骨髓移植。病例精彩之处在于对诊断及治疗依据的详细阐述,让大家随着病例的病情变化更好地系统学习骨髓纤维化的诊治进展。
专家介绍
郑正津 主任医师
福建医科大学附属协和医院血液科
【郑正津说病例】
原发性骨髓纤维化临床上一般分为纤维化早期和纤维化明显期,早期 PMF 容易和原发性血小板增多症混淆,要注意鉴别。PMF 的治疗目的主要是缓解症状和治疗骨髓外造血的并发症。在治疗之前,通常要进行危险度分层,分层标准很多,其中 IPSS 标准主要适合于初诊患者,DIPSS 和 DIPSS-Plus 适合任何阶段。
治疗主要分两大块,一是改善贫血,二是缩脾以及改善体质性症状。改善贫血的方法,如果 EPO 水平相对不足,就使用促红细胞生成素来治疗,但是剂量要充分,促红素每天的用量一般是 1~2 万单位,皮下注射。 在缩脾和改善体质性症状方面,芦可替尼疗效最好。JAK 通路抑制剂目前是治疗原发性骨髓纤维化的重要药物,使用时要根据血小板的水平来调整用药的剂量。芦可替尼 15-20 mg bid 缩脾效果很好,10-15 mg bid 缩脾效果下降,但是还是能改善体质性症状,5 mg bid 疗效不确定。另外 持续使用芦可替尼,可以降低骨髓纤维化的等级,明显延长 OS。
本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考,请勿分发或转发。