儿童边缘型维生素A缺乏易被忽视，应重点关注
很多人认为维生素A缺乏离我们很遥远，毕竟夜盲症并不常见，但边缘型维生素A缺乏就在我们身边，在儿童群体中尤为普遍。
由于边缘型维生素A缺乏对儿童健康的影响已明确，我国已将其归到维生素A缺乏范畴中，儿科学第九版教材中明确了维生素A缺乏的定义，即：维生素A缺乏是指机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，包括临床型维生素A缺乏、亚临床维生素A缺乏及可疑亚临床维生素A缺乏（又名边缘型维生素A缺乏）。
那么究竟什么是边缘型维生素A缺乏？它对儿童的生长发育和健康可造成哪些不良影响？我们今天就来聊一聊这个话题。
边缘型维生素A缺乏的涵义
目前，国内外公认的维生素A正常值是以血清视黄醇浓度1.05μmol/L为分界线的，即1.05μmol/L（0.3mg/L）作为衡量体内维生素A是否正常的下限。一旦低于这个值，说明维生素A营养水平低于正常，存在维生素A缺乏或不足的情况。这一阶段提示每日通过饮食摄入的维生素A没有达到营养学的推荐摄入量，肝脏中储存的维生素A已显著降低。
边缘型维生素A缺乏是介于亚临床维生素A缺乏和维生素A正常之间的一个过渡期，一般情况下血清视黄醇水平在0.7-1.05μmol/L（0.2-0.3mg/L）之间即为边缘型维生素A缺乏。
这一时期会调用肝脏中存储的维生素A继续发挥生理功能，因此短时间内不会出现明显的临床症状，更容易被忽视。如果不能及时给予补充，甚至可能出现肝脏存储的耗竭，进一步会发展为亚临床维生素A缺乏。
边缘型维生素A缺乏的流行病学特征
2017年发表于Nutrients上的一篇关于我国儿童维生素A缺乏的系统性评价结果显示：我国儿童维生素A缺乏（VAD）和边缘型维生素A缺乏（MVAD）依然较为普遍，且以MVAD更为多见。
其流行病学主要特征如下：
MVAD的发生率约为VAD的2倍；
随着年龄的升高VAD和MVAD的发生率降低；
农村地区VAD和MVAD的发生率显著高于城市，以0-6个月婴儿为例，城市人群VAD和MVAD总体发生率接近40%，而农村这一数字接近60%。
2019年国家卫健委医药卫生科技发展研究中心最新项目数据结果显示，我国0.5-14岁儿童VAD发生率约为11.71%，MVAD发生率约为36.27%，两者合计接近50%，同样呈现年龄越低发生率越高的特点，0-3岁婴幼儿尤为突出，与上述报道结果相吻合。因此，婴幼儿仍然是维生素A缺乏防治的重点目标人群。
分析我国儿童MVAD发生率高的原因主要有以下几个方面：
我国的传统饮食习惯和膳食结构导致乳类和动物性食物摄入少，限制了维生素A的摄入量；
我国乳母的母乳维生素A水平偏低，使母乳喂养儿不能获取充足的维生素A；
对于已经开始添加辅食的婴幼儿，由于消化系统功能尚不完善，胃容量有限，且植物性食物来源转化率低，很难通过日常膳食摄取到充足的维生素A；
感染性疾病（肺炎、腹泻、麻疹等）导致肝脏维生素A储存量快速下降，进一步增加维生素A缺乏风险。
边缘型维生素A缺乏对儿童健康的影响
有些人认为边缘型维生素A缺乏不属于维生素A缺乏，不会对健康造成影响，那么事实真的如此吗？ 我们先来看下面这个图：
维生素A缺乏症是由长期的维生素A摄入不足或疾病原因导致的，而边缘型维生素A缺乏则是从健康演变为维生素A缺乏症的过渡期。
当维生素A摄入不足时，最先出现的是组织和血液中的维生素A耗减，出现边缘型维生素A缺乏，导致遗传和代谢功能的改变，对儿童生长发育、脑发育、免疫功能和造血系统都会产生不良影响，同时增加儿童的患病率和死亡风险。在维生素A缺乏症的典型症状（如夜盲症、干眼症、角膜软化等）出现之前，边缘型维生素A缺乏就已经对儿童健康造成了损害，因此更应引起重视。
① 边缘型维生素A缺乏增加感染风险
维生素A被称为“抗感染维生素”，维生素A水平的降低会增加感染发生率。国内研究发现，反复呼吸道感染组MVAD检出率显著高于非反复呼吸道感染组，说明维生素A缺乏是导致呼吸道感染的重要原因，即使是边缘型维生素A缺乏也会增加儿童患感染性疾病的风险。
国外学者研究发现，边缘型维生素A缺乏会影响自然杀伤（NK）细胞和T淋巴细胞的数量，MVAD组中NK细胞数量最少，维生素A补充组NK细胞数量则可恢复到维生素A正常组水平。另一项研究也显示，MVAD饲料喂养的孕鼠和幼鼠，其NK细胞活性明显低于正常VA饲料喂养组。此外，MVAD会增加CD8的数量，导致CD4/CD8和IL-2的降低，这一些改变都会降低T淋巴细胞的数量，从而降低机体免疫功能。
② 边缘型维生素A缺乏影响脑发育
国内研究发现，MVAD会对动物的脑发育造成影响。MVAD胎鼠在出生后其脑发育受到限制，在学习和记忆方面明显落后于维生素A正常的鼠。其可能的机制为：MVAD可导致少量的海马区神经元损失和坏死，并减少了海马神经元细胞核面积，从而影响LTP诱发以及突触超微结构的改变。
通过给予MVAD鼠尽早的维生素A补充，包括孕期或者新生期就开始补充，可以使学习和记忆功能恢复至正常，一旦错过生命早期这一“机遇窗口期”，改善的作用则不明显。
③ 边缘型维生素A缺乏影响造血功能，增加贫血风险
研究发现，MVAD幼鼠血清铁水平降低，且MVAD幼鼠肝脏铁含量、血清铁蛋白含量显著降低。可见当MVAD出现时，铁的吸收利用已经出现障碍，这与维生素A缺乏与铁缺乏存在相关性的结论一致。Yi Ning J.等人的研究得到同样的结果， MVAD鼠的血红蛋白合成受到限制，对血清铁、肝脏储存铁和转铁蛋白饱和度都会造成影响。
④ 边缘型维生素A缺乏会导致生长痛
生长痛好发于2-12岁儿童，患儿疼痛多见于膝、小腿和大腿前侧，偶尔发生于腹股沟区可自行缓解。2019年重庆医科大学开展了亚临床维生素A缺乏及边缘型维生素A缺乏与生长痛之间关系的研究，发现维生素A水平较低的一组，生长痛的发生率更高，亚临床或边缘型维生素A缺乏是导致儿童生长痛的危险因素之一。
预防边缘型维生素A缺乏比检测更重要
肝脏中贮存维生素A的量是反应机体维生素A水平最真实客观的标准，但是临床检测实施困难，一般采取血清视黄醇检测的方法来评估。
血清视黄醇检测在检测边缘型维生素A缺乏时存在灵敏度不高的情况，采取维生素A相对剂量反应实验（Dose response tests）更加准确。但这一检测方法由于相对繁琐、不易操作，并没有在医院广泛推广，这也是导致很多儿童处于边缘型维生素A缺乏的状态而没有被检测到的原因。
由于边缘型维生素A缺乏已经对机体造成了损害，边缘型维生素A缺乏的预防更为重要。相比较而言，预防性日常小剂量的维生素A补充更容易在儿童群体中实现，且安全性高，所以在我国婴幼儿群体中预防性补充维生素A是值得推广的。
早在1995年全国提高儿童生命质量学术年会中就建议：每日口服维生素A1500-2000IU，至血清维生素A水平达正常，而国际范围内较多采取大剂量维生素A补充法，即每次10-20万IU，间隔6个月补充。
近期有关于大剂量补充和小剂量补充两种公共卫生措施之间优劣的比较。有研究发现，大剂量补充维生素A会使血清视黄醇水平处于大幅度的波动中：
补充后2个月，超过50%的儿童血清视黄醇高于正常值的高限，即大于1.76μmol/L，10%左右的儿童处于维生素A过量的状态，即血清视黄醇大于2.45μmol/L。
补充后6个月，血清视黄醇水平又出现大幅回落，有50%的儿童再次回到维生素A不足状态。
一次大剂量的补充维生素A，血清视黄醇水平波动大，早期会使儿童处于维生素A过量的风险中，存在安全隐患，而后期又达不到理想水平。 每日小剂量的补充方式则可以降低维生素A摄入过多的风险，又可以使维生素A水平保持在稳定状态，满足机体需要。
所以说小剂量的日常补充更为安全、合理，也更适合我国中度亚临床维生素A缺乏的现状。
综上，我国儿童中边缘型维生素A缺乏的发生率高，且会对健康造成危害。同时边缘型维生素A缺乏症状较为隐匿，检测困难，更容易被忽视。因此，呼吁广大医生和家长重视边缘型维生素A缺乏的预防，日常根据膳食情况给予适量地、持续地补充维生素AD制剂，对0-3岁婴幼儿尤为重要。
