【原】为什么保险公司喜欢抠字眼？

在很多人的眼里，保险公司就喜欢抠字眼，能不赔就不赔。

投保的时候收钱贼痛快，理赔的时候恨不得拿放大镜抠条款找漏洞。

每个细节，恨不能够能抠出个两室一厅。

但事实真的是这样吗？

好端端的保险公司，为什么喜欢抠字眼呢？

其中的弯弯绕绕，还真不是一两句话能说清楚的，

这篇文章我试着用最专业的视角和最通俗易懂语言给大家详细介绍，

来看看保险公司为什么这么喜欢“抠”。

一

“字眼”就是保险公司定价依据

1、保险是如何根据“字眼”定价的

在保险公司里，有那么一群大佬，利用各种大数据和公式，通过重重复杂的计算，来给每一款保险产品定下价格。

这群大佬就是精算师。

而在精算师们定价的过程中，就必须要考虑到“字眼”，
也就是疾病的定义。

规定了某种情况要理赔，精算师就从再保险公司拿到这种情况发生的概率，从而计算这款保险产品的价格，

但凡有一字之差，这个概率会就可能大相径庭，

所以理赔的时候就不得不抠这一两个字之间的差距。

为了方便大家理解，打个比方，

有100个学徒到一家五星级大酒店来学习厨艺，签了十年的合同，每天都要刷盘子，

酒店的餐具非常昂贵，一个盘子要1000元，但学徒的工资却很低，一年的薪水也不到1000元。所以一旦有人打碎盘子，就要花费巨大的代价来赔偿。

因此，大家都很小心，但每年还是有人打碎盘子。

酒店的财务就动了点小心思，想了个办法：每个学徒都交一点钱，把这些钱集中起来，搞了一个“摔盘子金”，以后无论谁打碎了盘子，都用这些钱来赔偿。

可是要交多少钱呢，这个财务就翻了翻过去十年打碎盘子的数据，发现平均每年会打碎2个盘子，再加上自己额外承担打理这笔资金的工作，需要工资每年1000元，于是每人每年需要交30元。

到这里，一份保险期间为10年，年缴保费30元，缴费期间为10年的消费型产品就诞生了。

这里的财务代表保险公司，学徒们则是是客户。

“摔碎了盘子”，就是疾病的定义。

也就是保险公司会抠的对象。

这个定义无论松了，还是紧了，都会对保险公司造成不小的影响。

2、如果在理赔时不抠字眼，结果就是赔穿

如果保险公司在理赔的时候“不扣字眼”，放宽标准，这也赔那也赔，

那么赔偿的金额就会远远超过精算师大佬们所计算的数据，

保险公司就得自己贴钱补这个缺口，赔穿只是时间问题。

还是用前面的故事举例的：

某天，员工A不小心把盘子磕了一角，修补的费用需要300元，员工理所当然的觉得这笔钱由“摔盘子金”出。

但财务提出这个钱要该员工自己出，因为当初规定的是“摔碎了盘子”才从“摔盘子金”里出钱，磕了一角不在保障范围内。

员工骂骂咧咧的，觉得财务是在抠字眼，

财务也很委屈，这交的钱都是根据十年来的摔碎盘子的概率算的。

收什么钱，就赔什么事，明明白白；如果还赔别的责任，当初就不是这个价了。

这个“摔盘子金”不赔“盘子磕破一角”这件事迅速在学徒的圈子发酵，

大家都说上当了，“摔盘子金”这也不赔那也不赔，钱都被财务私吞了。

这个财务也没办法，迫于舆论压力，只能赔了，

既然开了先河，后续刷盘子不小心磕破一角的事故财务也都硬着头皮赔了，

年终结算，财务发现这个“摔盘子金”让自己一分工资都没拿到，还额外倒贴了1000多元，十年的话就得是10000元。

对，在上面的例子中，我们发现如果把定义放松，理赔时不抠字眼，这也赔那也赔。

那么最后造成的结果就是保司赔出去太多钱，没办法正常的运用下去。

保司不是慈善机构，是不可能贴钱做的。

这时候，很多人说了，那么为什么不在定价时，就把“盘子磕破一角”考虑在内呢？

3、如果把字眼放松，就会让这份保险更贵

如果不是让保险公司这也赔那也赔，只是放松一下字眼不行吗？

当然可以，刚刚也说了，精算师们都是无情的计算机器（并不是），

在我们眼里只是一两个字的问题，实际的发生概率就可能天差地别。

理赔概率变了，产品的保费也会相应变化。

通过一系列精确的计算，到最后我们会发现，怎么贵了这么多？

依然用前面的故事举例，

还是那个财务，

他觉得这样赔本不行，决定修改一下规则，让磕破一角也能赔。

于是他又翻了翻过去十年磕破盘子一角的数据，得出结论

——全部都赔得话，每人每年得交100元。

他把涨价的结果告诉了大家，

不出意外大家都怨声载道，自己工资就一点点，怎么能买得起。

背地里偷偷骂财务黑心，只会出涨价或者靠抠字眼赚钱。

但人们并不知道，故事里的财务（保险公司）其实并不靠“抠字眼”赚钱。

二

保险公司靠“抠字眼”赚钱吗？

1、“死差”和“利差”

这里引入两个概念，

一个叫做“利差”，一个叫做死差。

保险公司靠“利差”赚钱，不靠“死差”赚钱。

死差是什么？打个比方，

财务根据过去十年的数据得出平均每年摔两个盘子的结论，虽然这个概率的准确度十分高了，

但实际情况是，在这10年之中，多摔一个，少摔一个也是难免的事。

万一少摔了一个，财务就能得到这多出来的1000元，这叫死差益，

万一多摔了一个，财务就得多赔1000元，这叫死差损。

说白了，大家觉得保险公司靠抠字眼赚钱，就是觉得保险公司靠少赔赚钱，也就是靠这个死差赚钱。

但实际上，靠拒赔赚钱，把自己名声搞臭了，学徒们就都退出了，得不偿失。

保险公司是金融公司，金融公司是不会靠这点小手段赚钱的，

那金融公司最会干什么？搞投资，钱生钱。

对于长期保险来说，咱们保费中有一部分保费是储蓄保费，这部分钱保险公司会拿去投资。

拿去投资，一般都会计算一个预定利率，

当预定利率和实际投资利率之间产生差异，利差也就产生了。

比如，当保险公司的预定利率是3.5%，但实际投资获得的回报是4%，那这0.5%就是利差益，反之，则是利差损。

如果保险公司实际投资利率高于预定利率，会带来相当可观的利润。

比如，200亿的可投资保费，获利1%就有2个亿。

而利差，正是保险公司最主要的利润来源。

保险公司的资金是最好的资金，十分受资本市场的欢迎，

一方面保险资金可以长期占用，资金规模足够大，且每年现金流是很稳定的，

另一方面因为投保人保单兑现不是同时发生，投资资金可以允许长时间的投入和分期返还。

即便在《保险法》的重重限制之下，保险公司的投资渠道非常有限，但也足够赚得盆满钵满。

历年的平均的收益率都能达到5%以上。

我们以新华保险2018年财报为例，总投资收益315.86亿元：

你傻乎乎得认为“保险公司靠抠字眼赚钱”时，是真的体会不到保险公司赚钱的快乐的。

就好比你去问门口做煎饼果子的大妈，

大妈说：

“小伙汁，我月入三万，不会少你一个鸡蛋的。”

2、保险公司的理赔率很高，不靠拒赔赚钱

有些朋友很固执，会觉得保险公司多抠抠字眼，多点拒赔，积少成多，不还是能赚很多钱嘛？

但其实这个想法是站不住脚的，

因为从数据上来看保险公司的理赔率非常的高，

如图是19年上半年主要保险公司的理赔率图：

从图中可以看出来，保险公司的理赔率最低都在97%以上，最高的甚至能达到100%。

其实这么些年来，保险公司的理赔率基本都在98%、99%的样子。

咱们买的保险，就是和保险公司签订的一份合同，

关于保障内容、理赔约定，从签订的那一刻起，就以法律合同的方式确定下来了，

合同说赔的就赔，说不赔的就不赔，

符合条款，保险公司再怎么抠字眼也得赔，不符合条款，亲戚是保险公司董事也不赔。

万一条款内的保险公司就是不赔呢？

那么会被告到银保监会那去，

告到司法部门那去，

而且还会在各种媒体上大肆传播，

保险公司失去了口碑，失去了老百姓的信任，

这时候再来个竞争对手，直接玩完。

所以拒赔是一件十分得不偿失的事情，

保险公司并不傻。

3、为什么会发生拒赔

既然不是抠字眼，那保险公司发生拒赔的原因到底是啥?

根据江苏保监会的一份资料显示，

52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，27%属于条款约定的除外责任，12%属于不符合条款约定的保障范围。

接下来，我们还是用摔盘子的例子帮助大家理解，为什么这些情况会不赔。

52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，

比如财务在跟大家收钱之前，跟大家签了一份协议，协议里明确的说，有帕金森、低血糖等会引起手抖的病不允许参加这个“摔盘子金”。

学徒B有低血糖，但是没当回事，仍然把钱交了，

有一次一不小心手抖摔碎了盘子，经过财务的核查B有低血糖，虽然这次摔盘子没有发病，但财务仍然拒赔了，因为已经在协议中作出规定了。

保险公司在投保前也会让客户填写一份健康告知，对有既往病史的用户，会考虑要不要承保，如果不如实告知，后续出险则很大概率会发生拒赔这种情况。

27%的拒赔属于条款约定的除外责任，

财务的协议还说了，打架斗殴，醉酒刷盘子所摔碎的盘子，“摔盘子金”都不赔。

某天小C喝多了刷盘子的时候不小心摔碎了盘子，这时候找到财务理赔，财务表示拒绝，因为协议已经规定了这种情况属于除外责任，是不赔的。

保险公司的合同条款里也明确会写出有哪些除外责任，在这个范围内出险，保险公司都是会拒赔的。

12%的拒赔属于不符合条款约定的保障范围，

某天小D摔碎了一个高脚杯，找到这个财务，希望财务能出理赔的钱。财务表示你咋不上天呢，这个钱专门赔摔盘子的，摔了高脚杯也找我赔？那是不是以后砸了酒店都要我赔？

这种情况看似滑稽，但其实不在少数。

有些人生了个病，拿意外险的保单去要求理赔，这不是无理取闹嘛。

现在已经真相大白了：保险公司没有故意抠字眼，更不会为了赚钱而抠字眼拒赔。

那为什么很多人会产生这种印象呢？

其中的原因，我们还得扒一扒。

三

为什么大家认为保险公司抠字眼

1、消费者理解不准

保险条款复杂多样，其中的专业术语更是晦涩难懂，

我们普通人也不太了解各种名词、条款，背后的逻辑等等，

所以就造成了认识偏差，条款中说的是一回事，咱们理解又是另外一回事，

所以到理赔的时候，大家就自然而然地觉得保险公司在抠字眼，这也不赔那也不赔的。

公子当年在保司任职时，听说过这样一个客户：

付先生，郑州普通出租车司机，一个月挣5000来块，老婆在当地电子厂流水线干活，一个月挣不了多少，女儿刚上初中。

因为他是跑出租的，容易遇到各种意外事故，所以经常给自己买意外险。

当时他就买到了一个50元保一年，保额100万的意外险。

销售人员跟他讲，这个意外险只赔全残不赔伤残。

当时付先生也没当回事，压根听不进去。

不幸的是，5个月以后付先生在跑晚班时，撞到绿化带，冲到了对面的马路上，最终导致左腿被截肢。

付先生起先以为他的意外险可以赔付这一切，

但是结果下来让他大跌眼镜，这个保额一百万的意外险只报销了一万二的医疗费，至于截肢导致的残疾，一分没赔。

付先生气得打电话找到卖他保险的代理人闹，

被人家指着保险单说：看清楚了，是意外身故和全残赔100万，你截肢只是残疾，肯定不能赔！

保险合同上的全残是这么说的：

要想拿到100万，除非付先生两只脚都被砍了，

结果现在只有左脚截肢，算七级伤残，按道理可以赔保额的40%，100万赔40万，

因为他买的意外险只赔全残，不赔伤残，所以这40万也拿不到了。

他这样的结果，我也为他感到可惜。

都说保险公司喜欢玩“文字游戏”，孙先生就是这种“文字游戏”的受害者之一了。

有时候简简单单一个字，全残和伤残，可以少赔几十万，

所以在很多人眼里，保险公司“抠字眼”。

就拿付先生这件事来说，

你说怪保险公司吗？

肯定怪，

怪保险公司不够耐心，没有一点点的对条款进行解释，

但只怪保险公司吗？

恐怕也不是，

保险条款上白字黑字写得很清楚的东西，并没有骗人，甚至销售人员都反复提醒过付先生。

但是我们消费者，

其实并不清楚这一两个字的产品造成的真实差异。

这样的例子越来越多，就逐渐形成了保险公司喜欢抠字眼的印象。

但是这个事情，肯定不能让消费者背锅的。

更为广泛的情况，应该是下面这种。

2、业务人员业务不精

公子经常在朋友圈看到有些销售人员的傻X言论，比如下面这条：

重疾险确诊即赔。

我听了真的想打人。

重疾险并不全是确诊即赔，

大多数重疾是需要一定条件的，

而且这些条件，还不算容易达到：

如图，

只有很少一些病种是确诊即赔，大多数都需要实施某种手术或者达到特定状态。

比如脑中风后遗症，它的条款长这个样子，

条款明确要求180天后还处于某种状态，这显然不是确诊即赔的。

重疾险本身正是为了保障对身体健康有极大伤害，需要长期治疗的病，

而费率与定价相一致，

这些看起来定义严苛的病，咱老百姓其实并不吃亏，

如果重疾的定义宽松下来，那它一定会非常非常贵。

但是销售人员不会管这些，业务水平不精，什么话都敢往外说。

他们自己都弄不清楚条款，跟客户就更说不清楚了，

做出了很多虚假承诺。

等到理赔出现纠纷的时候，当初的业务员已经不知道在哪了。

当初的承诺根本没法兑现，

然后只留下保险公司和消费者之间扯皮，大眼瞪小眼，两脸懵X。

保险销售鱼龙混杂，很多人都是个半吊子水平，这也就是为什么大家以为保险公司靠拒赔为乐以拒赔赚钱。

3、保险公司的奇葩风控

还有一种原因就是保险公司控制风险的手段。

主要还是在于设计保险产品的精算团队，他们认为某些责任容易造成长尾风险（未来会多赔很多）或道德风险（存在骗保可能），

站在保险公司的立场上，就删改了一些条款，导致这些条款跟主流条款不一致。

但这样的修改，客观上也导致消费者正常的保障需求得不到满足，颇有种“一刀切”的意味，

这是无可奈何的事情。

但是这一点保险公司不能做得太过分，如果太过分，司法就要出手了。

这就得说到我们的下一部分。

为了防止咱们老百姓被欺负，司法部门会坚定的站在我们身后。

四

司法对保险公司抠字眼有保护

我们普通人没办法跟保险公司抗衡，

保险公司如果真的存在抠字眼，把定义搞得特别不合理，

那么也有约束，国家为我们想得很周到。

健康保险险管理办法23条规定：

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

这个条例要求对于疾病的定义，要符合主流的医学诊断和手术标准，
这条让保司们叫苦不迭，但其实帮助了很多家庭。

我们去法律文书网找到了非常多的相关真实案例：

案例一：

2011年9月26日，陆先生为妻子朱女士投保了一份重疾险，

2019年1月10日，朱女士因“腹主动脉瘤、未提及破裂”等疾病住院治疗，2019年1月16日，朱女士进行了“腹主动脉造影＋腹主动脉、髂动脉覆膜支架腔内隔绝术”手术。

2019年1月28日，保险公司以未采取“未开胸/开腹”的治疗方式、不属于重大疾病中的主动脉手术为由拒赔。

主动脉手术条款为“指治疗主动脉疾病，实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”

经法院审理，保险公司被判赔偿，

理由有二：

1）条款中开胸和开腹是对治疗方式的限制，不属于对疾病症状的理解和描述，并且该内容排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，应当认定为无效；

2）保险太平洋寿险金昌支公司在投保时未对条款中“开胸、开腹”的含义做出说明，事后对该名词也不能合理解释，应按条款文义确定双方对该名词解释的合理性。

朱女士提交的病历中记载有在其腹部采取外科手术的方式治疗腹主动脉瘤疾病的内容，本院认定治疗朱金芳主动脉疾病采取的手术方式符合合同条款所描述的开腹修复主动脉血管的情形。

案例二：

2009年6月5日，马先生为其父亲投保了一份重疾险，等待期为1年，

2018年10月22日，马老爹突发头晕、头痛，

住院治疗3天后，于2018年10月25日死亡，医院死亡记录中记载马老爹身故前曾处于深昏迷状态。

2018年12月10日，马先生向保险公司报案理赔，

2018年12月14日，保险公司通知拒赔解约，并不退还保费。

理由为“未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准”

深度昏迷的标准定义为“指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。”

96小时为4天，马老爹治疗不足4天，保险公司据此拒赔。

经法院审理，保险公司被判赔偿，理由有二：

1）重大疾病保险产品的设置的目的在于为病情严重、花费巨大的患者或患者家属解决经济困难，不至于因患重疾长期住院治疗或花费巨大而导致被保险人生活质量严重下降，之所以设定深度昏迷需要满足使用呼吸机96小时，并非是限定了患者的治疗方式，而是因为只有达到一定的严重程度才属于重大疾病，如果仅仅是暂时性的昏迷，并不会对患者及家属造成严重经济负累和身体负累，因此在设定重大疾病保险责任的过程中，保险公司均已按照科学明确的方式，且经过银保监会审批，在保险合同中对所承保疾病的种类、程度均作了详细说明，而不是以此来限制患者的某种治疗方式。

2）若保险公司在专业意义之外附加了条件（本案为“持续使用呼吸机96小时”），该附加条件能发生免除保险人责任的效力，则其应在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，否则，该条款不产生效力。

这种类似的案例不胜枚举。

我想请大家注意法律文书里这么句话：

重大疾病保险产品的设置的目的在于为病情严重、花费巨大的患者或患者家属解决经济困难，不至于因患重疾长期住院治疗或花费巨大而导致被保险人生活质量严重下降。

重疾险是为了实现上面的目的，但实际的定义实现不了这个目的，那么该怎么办？

是去保护家庭？还是去保护定义？

当然去保护弱势的老百姓啊！

所以一旦进入司法领域，我们的司法对老百姓是有保护的，

保险公司“不合理定义”的情况，就能得到约束。

所以，对于抠字眼这个事情，各位看官其实不用担心，

之所以抠字眼，

一方面是为了明确责任，