关于桂枝汤调和营卫、调和阴阳的思考

桂枝汤内外兼治，为“群方之冠”，历经一千八百年来疗效不衰，受到历代医家推崇，临证范围甚广。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中说桂枝汤为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。

但临床上知道桂枝汤者多，而真懂桂枝汤者少，会圆通应用者更是寥然。

不少医者对桂枝汤理解片面，仅囿于治太阳病，不知桂枝汤可辨治三阴三阳六病。桂枝汤配伍法则阴阳互化、寒热同调，调和营卫，调和阴阳，实则寒热错杂、虚实夹杂之厥阴病方。不少人不真正会用桂枝汤缘于不太明白什么叫调和营卫，什么叫调和阴阳，如何调和营卫阴阳。今天就谈谈我在长期临床实践中应用桂枝汤调和营卫、调和阴阳的思考，以启迪大家的临证思路。

调和营卫就是调和津（卫）血（营），这是经方医学的重要理念。桂枝汤囊尽了阴阳气血营卫升降出入之理，道明了中医治病的核心理念。

阴阳为体，营卫为用，营卫阴阳的说法不同，而实质则一：营卫是运行于体表（表）的气血，表运行的气是卫津，表运行的血是营。阴阳是运行于体内（里）的气血，里运行的气是胃气，里运行的血是营。

在生理上，气血与营卫之间有相互和谐，相互资助，相互制约的关系；在病理上，气血闭结，营卫郁滞，可致机体正虚邪袭，表里失和，气机升降失调，阴阳营卫失之于平。

营卫不和典型外证：汗出，头痛，身痛，腰痛，肢节疼痛发凉，恶风寒，发热，鼻鸣，脉浮缓、或浮数等，核心病机为郁、闭。

阴阳不和典型里证：悸，喘，咳，心下闷（金匮产后风），干呕，腹痛，腹满肠鸣，不寐，小便难，渴，不能食，脉缓，或沉，或弱，或细等，核心病机为结、逆。

经方治病的精髓为“通闭解结，反之于平”（《汉书·艺文志》），这在桂枝汤中体现到了极致：调和营卫，燮理阴阳，通闭解结，反之于平。而所有经方的配伍法则都效法桂枝汤法度，所以桂枝汤有群方之冠的赞誉。

桂枝汤调和营卫的原理可以用12个字来概括：升散（升清、散邪）、降浊（降逆、通滞）、补中、养津、化气、通脉。这12个字充分体现了桂枝汤沟通阴阳，和谐营卫的要旨。这个要旨具体体现在：

桂枝辛甘温，辛升散，攻表降逆，攻卫强，降浊水浊气；甘补中，健胃养营血，补荣弱；温通阳气（津液），旁流气机，活血通脉。性质属阳而能升清化气（生津）与营阴沟通，发于阳而入于阴。

芍药酸苦凉，酸收涩，生津固精，还能制约桂枝发散过度；苦降泄，破积利水通血痹；凉清滋，清热益津。性质属阴而能降浊疏导（疏津）与卫阳谐和，发于阴而出于阳。

炙甘草、大枣养胃气，滋津，益营血。生姜温中解表，发越水气，阴阳同调，气血同治。

桂枝汤外调营卫、内和阴阳的途径就是：养胃补津、沟通表里、通闭解结、平冲降逆。

明白上述理念，您就明白了桂枝汤调和营卫阴阳的本源及奥妙。

举个最近辨治的简单医案：暑湿感冒。提示表证兼挟湿热并不避用桂枝法，关键在于准确辨证察机。

齐某，女，57岁，头痛伴发热10余天。2020年6月29日初诊。

10天前，因跳广场舞出汗较多，洗澡后吹空调过凉后感冒，鼻塞，流涕，咽痛，头痛，全身酸痛，发热开始是37.5℃，夜间最高39.5℃，曾去某诊所肌注3次，并输液治疗5天，只有鼻塞、流涕消失，它症愈输愈重，仍然全身酸痛，一直反复发热，体温最高38.8℃，头痛、头昏蒙，四肢酸重，服退烧药后出大汗退烧，但不久又发热，上午症状较轻，下午较重。

刻诊：头痛、头昏蒙，四肢酸重疼痛不想动，发热（刻诊体温38.2℃），发热开始时一阵阵儿身冷，咽痛，口稍苦无咽干，动辄出汗较多，无咳嗽咳痰，无胸闷胁痛。原食欲可，感冒后食欲差，饮食无味，平素胃怕凉，食后腹胀，口渴欲饮热水，二便调，舌淡，舌体胖大，边有齿痕，苔黄白相兼滑腻。脉滑数尺沉有力，左弦，右寸浮。有高血压病史，血压控制尚可，刻诊血压：135/65mmHg。

六经（病）脉证辨析思路：

患者头痛、恶寒发热，动辄出汗较多。虽发病10余日，有入里之证，但表证仍在，证乃汗后受风所致，脉左寸浮尺沉尚有力，是为太阳表虚中风证。咽痛，口稍苦，口渴，食欲差，饮食无味，下午发热等症较重，脉左弦右寸浮，为邪入少阳火郁上焦，中焦胃津虚。口渴，苔黄滑腻，脉滑数，阳明热伤津液。食欲差，饮食无味，平素胃怕凉，食后腹胀，欲饮热水，舌淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白滑腻，脉滑，太阴胃虚寒饮，气机逆乱。脉证合参，乃太阳少阳阳明太阴合病，寒热错杂，虚实夹杂。核心病机为营卫不和而湿热交阻表里。疏方黄芩加半夏生姜汤合《千金》阴旦汤加藿香：黄芩30g，桂枝30g，赤芍20g，炙甘草20g，清半夏20g，藿香20g，生石膏40g，生姜15g切片，干姜15g，大枣6枚（擘）。3付，每日1剂，水煎温服。二诊头痛昏蒙等症明显减轻，发热已退。上访去生石膏又开3付，愈。

上证表里相兼，寒热错杂，辨证要整体考量，透过现象看本质，虽有湿热交阻，但发病于风寒，伤及于胃气，营卫不和则为核心病机，用方靶点乃在调和营卫的基础上清解湿热，上方为桂枝法，实际上是以桂枝加桂汤为主方调和营卫，温中养胃疏津，合黄芩加半夏生姜汤化湿清热，透表通里。黄芩加半夏生姜汤方证病机：湿热阻滞于三焦，饮气逆乱而津伤。阴旦汤出自唐代医家孙思邈《千金要方·卷第九·伤寒上》：“治伤寒，枝节疼痛，内寒外热，虚烦方”，其方证病机乃营卫不和，热郁津伤，有调和营卫，温通气血，温胃养津，解热除烦之功。二方相合，再加藿香辛散发表而不峻烈，微温化湿而不燥烈，既能解表邪，又能化里湿，还能和中醒脾开胃，所以治疗暑湿感冒疗效彰显。一诊患者已经发热十余日，表不解又阳明里热伤津，石膏“辛微寒。主中风寒热，……口干苦焦”加之是为加强解表清热之功。暑湿感冒比较难缠，用经方法度审证而抓核心病机可有效治之。