长期关爱在社区，实现理想的全程血压管理｜全程心专栏

导语：基层社区是高血压防控的主战场。当前，我国社区高血压控制率尚处于较低水平。加强社区管理对于实现优质的高血压全程管理具有重要意义。其中，药物治疗是控制血压最有效的措施，加强降压药物使用管理十分重要。

在选择降压药物时，长效制剂往往更受青睐。比如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对社区高血压患者的守护就是长期和全程的。

然而，为什么？

我国社区高血压控制率较低

中国社区高血压规范化管理项目组2012年的一项研究发现，在242182例参加该项目的高血压患者中，高血压控制率为27.4%^[1]。而2006年加拿大^[2]、2009-2010年美国社区高血压患者的控制率均在60%以上^[3]。可见，与发达国家相比，我国社区高血压控制率尚处于较低水平。基层社区是高血压防控的主战场^[4]。社区管理可明显改善高血压患者血压监测、遵医服药、合理饮食以及适当运动对于实现优质的高血压全程管理非常重要。其中，药物治疗是控制血压最有效的措施，治疗高血压的药物品种繁多，加强降压药物使用管理十分重要。基层医疗卫生人员对抗高血压药的合理使用对于改善高血压防治状况意义重大。而社区医疗作为最基本的医疗单位，在高血压防控工作中具有非常重要的作用^[4]。针对上海市某社区的研究显示，硝苯地平类短效药物的使用率已由2007年的54.1%下降至2011年的24.8%，而长效制剂则由2007年的39.9%增加至2011年的60.8%，这表明社区医生选择长效降压药物的理念逐渐增强，但短效降压药物仍占一定使用比例^[5]。

研究支持

加拿大一项针对170000例成人高血压患者的真实世界研究^[6]表明，基层医疗实践中，ARB、ACEI、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂单药治疗9个月后的血压达标率分别为28%、27%、26%、21%和19%。从数值上看，接受ARB的患者血压达标率最高（图1），且显著高于β受体阻滞剂（P=0.002）和利尿剂（P=0.001）。

图1 不同药物单药治疗9个月后血压达标（＜140 mmHg）的患者比例

上述研究还显示，接受ARB单药和/或ARB为基础的双药治疗的患者心血管事件的发生率显著低于ACEI和/或CCB单药或以其为基础的双药治疗（4.3% vs 7.0%或11.0%，P＜0.001，表1）。

表1 接受ARB、ACEI、CCB单药和/或分别以其为基础双药治疗的患者心血管事件发生情况

此外，一项随访超过4年、纳入15175例高血压患者的研究显示，接受ARB治疗的患者在第12和48个月坚持治疗的比例分别为67.4%和50.9%，均高于ACEI（60.7%，P<0.01；46.5%，P=0.095）、CCB（54.1%，P<0.01；40.7%，P<0.03）、β受体阻滞剂（45.6%，P<0.01；34.7%，P<0.03）和利尿剂（20.8%，P<0.01；16.4%，P<0.03），ARB在5大类药物中依从性较好，持续用药率最高（图2）^[7]。

*P<0.01 **P=0.095 ***P<0.03 vs ARBs

图2 不同类别降压药物治疗12和48个月坚持治疗的患者比例

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》^[8]指出，面对目前高血压控制率不高的问题，需要规范和合理化抗高血压药物的使用，以改善我国高血压常规用药现状，进而提高高血压的控制率。

《中国社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》^[9]把优先选择长效制剂作为使用降压药物应遵循的原则之一。《高血压基层诊疗指南（实践版·2019）》^[10]也优先推荐可以维持24小时的长效降压药物。国际高血压学会（ISH）2020年5月6日发布的《2020 ISH国际高血压实践指南》^[11]把1日服用1次可24小时长效降压作为降压治疗的理想特点之一。“降压治疗的获益主要来自降压本身”^[8]。作为国内外指南推荐的一线降压药物，ARB（比如坎地沙坦）可24小时全程降压，进而发挥心血管保护作用^[12]。ARB适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI 的患者，并可预防心房颤动，具有广泛适应证^[8,9]（表2）。

表2 常用降压药的强适应证