我们今天来分析一个警醒中国医疗界和法律界的医疗事故与医疗事故罪的相关案例。2020年6月11日，福建中院对医生李建雪做出二审判决：撤销原判，判决李建雪无罪。
李建雪曾是原福建省福州长乐市医院妇产科医生，2012年元旦，产妇陈某某在李建雪值班期间死亡，该病例被认定为一级甲等医疗事故，医院共14人被处理。李建雪也因医疗事故罪被立案调查。二审判决认定，李建雪对产妇陈某实施的诊疗行为符合诊疗常规，不存在严重不负责任的情形，不符合《刑法》第三百三十五条规定的医疗事故罪的构成要件，原审认定事实部分错误，适用法律不当。因此，福州中院决定，撤销一审判决，判决上诉人李建雪无罪。司法需正义，公权需谨慎，“医疗事故”与“医疗事故罪”之间亟需划出界限。i医法律服务团队在此转发之前的论文，以期更好的认识医疗事故罪的司法标准。近年来，北京、福建、内蒙古等地首例涉医疗事故罪公诉案件相继见诸报端，受到社会广泛关注，引发了关于医疗事故罪与非罪、民事救济与刑事处罚的边界及刑罚适当性的争论。
医疗事故罪虽被列入《刑法》分则罪名，但在近二十年的司法实践中，适用却“凤毛麟角”。究其原因，一方面缺少明确细化的司法解释，刑法条文中关于“医务人员”、“严重不负责任”、“严重损害就诊人身体健康”等认定标准模糊。另一方面法官在对医疗注意义务（过错判断）、诊疗护理常规审查（违法性程度）、医疗损害等级程度（损害结果）及因果关系认定等要素上存在“短板”，过于依赖鉴定。
大多数医疗纠纷由民事和行政规范救济，因此司法实践中应当坚持刑法谦抑性原则，在定罪方面以“信赖原则”划定参与人的责任，以“区分原则”确定刑事、民事、行政责任的边界；在量刑方面对医疗注意义务进行综合判定，全面考虑影响结果预见义务和损害避免义务的主客观因素，合理确定过错参与度。
笔者以全国16例医疗事故罪案例为样本（见附表1），结合医事法学、医学伦理学，草拟《关于审理医疗事故刑事案件具体应用法律若干问题的解释（建议稿）》。在定罪方面，明确医务人员范围、受规制的医疗行为客体，将刑法中“严重损害身心健康”与伤残和医疗事故等级相对接，明确严重不负责任的含义；在量刑方面，细化了量刑层级，提出优先适用缓刑、积极适用刑事和解制度；在诉讼制度方面，提出鉴定专家质询制度、专业人陪审制度、建立专业性问题咨询组织、加强核心内容裁判说理等解决路径。《刑法》335条规定了医疗事故罪的犯罪构成要件和法定刑，在适用中却呈现出案件数量少、审理认定难、裁判争议大的现象。笔者从十六件医疗事故罪案例入手，实证分析该罪刑事责任认定的现实困局。以期为正确适用医疗事故罪，衡平医患利益，维护正常的医疗秩序提供有益借鉴。实证检视：从十六份判例探析医疗事故罪刑责认定的主客观困境笔者查询中国裁判文书网、北大法意数据库，以1997年至今已审结、并已在网上公开裁判文书的16起医疗事故罪案例为样本（详见附表1）进行实证分析，发现医疗事故罪在刑事责任认定中存在以下主客观难题：1. 司法适用空白——审判者心证因适用模糊而受限。笔者调研发现B直辖市6城区基层法院2013-2014年审结的一审医疗纠纷案件数为762件，其中医疗损害责任纠纷为665件 [1]，但医疗事故罪刑事案件数为0件，与医疗事故罪同为妨害公共卫生罪的非法行医罪审结数为5件。由此可见，医疗纠纷数量较多，而医疗事故罪却出现了司法适用的“相对空白”。同时，根据刑法规定，医疗事故罪有两个结果定罪标准，但在网上已公开的16起案例中，犯罪后果均为患者死亡且医务人员承担主要责任，并无适用“严重损害就诊人身体健康”这一标准定罪的情形，法条适用率偏低。法官缺乏医学专业背景，加之相关认定标准的缺失模糊，或是该罪适用率低的主要原因。
2. 司法认定旁落——过度依赖鉴定结论。在16件案例中，10件进行了医疗事故技术鉴定，5件未鉴定，其中1件依据医疗事故认定书、1件同时委托医疗事故鉴定和司法过错鉴定，其余均为法官根据事实自行认定（如图1）。由此可见，委托医疗鉴定的比例居高，但也存在不委托鉴定，法官直接司法认定刑事责任的情况。在经鉴定的案件中，判决书部分或全部摘抄鉴定结论，存在鉴定的证据效力绝对化的倾向。医疗鉴定是对医疗行为的临床评估，并非对刑事责任的法律认定，在实践中鉴定结论也经常出现彼此矛盾的情况，法官必须要对鉴定结论进行认证推理。如果直接将鉴定结论作为裁判定案依据，则可能造成认定“失真”。![]()
图1：16起医疗事故罪案件鉴定情况表
3. 裁判说理不足——简化事实与法律的逻辑映射。在论证过错与因果关系时，判决多使用“严重不负责任”、“违反相关诊疗规定”、“玩忽职守、疏忽大意”等语句，未能结合案件事实论述严重不负责任中的重大过失和因果关系[2] 。直接引用刑法条文表述或鉴定意见中的结论，缺乏对全案病历、物证、书证、被告人陈述、证人证言和鉴定结论的综合论证，未能详细说明“严重后果”的具体情况以及“直接因果关系”与本案的关联性，定罪量刑的事实理由说理不足。4. 不可忽视的力量——社会化因素影响审判者裁量。“优秀的法官能够拓展正义的疆域” [3]。司法裁判的过程要查明事实、适用法律、界定责任，同时不能忽视判决的社会作用。医疗事故罪的裁判结果关乎患者及家属、涉案医务人员的切身利益，也会影响到医生职业群体，甚至全社会医患关系。特别是在新媒体时代的今天，判决若未考虑到社会效果，极易引起对判决公正性的质疑，影响司法公信力。根据2014年《医学界》杂志的社会化调查显示：78.9%的民众认为现有医疗事故罪判决结果较轻，应加重处罚；90.2%的医生认为医疗事故罪已处罚过重、对医生的职业生涯影响极大。可见群体预期评价将使裁判的社会化效果差异显著。5. “以刑逼民”、“重复救济”——刑事诉讼成为增加民事赔偿的砝码。在16起案件中13起涉及民事赔偿，6件提起刑事附带民事诉讼，7件为庭外和解赔偿损失并取得被害人谅解，刑事附带民事赔偿的比例高达81.3%。从责任主体上来看，由被告人（医务人员）承担赔偿责任的占到84.6%。按照民事纠纷处理的医疗事故，一般由医院承担替代责任赔偿，医务人员不承担民事赔偿责任，但按照医疗事故罪进行处理，不但民事赔偿责任被转嫁到医务人员上，同时被害方会将追诉刑事案件当成民事赔偿及和解时的有利筹码。受害方先进行民事诉讼索要赔偿或精神损失，后在刑事审判中提起附带民事诉讼索要后续治疗费，出现“重复救济”的情况。1. 主观过错认定难——医疗的注意义务难以把握。我国刑法理论通说认为“过失的本质就是注意义务的违反”[4] 。判断医疗行为过失与普通行为过失不同，除了依据明确的法律、法规、规章、诊疗护理规范之外，在对行为人的可预见能力、防范能力评估时，需要很强的医学临床知识。需要在理性人基础上，综合考虑一般医务人员在相关情况下的正常标准，不同地区的医疗水平差异、不同科别专业医师的知识结构（如内、外、妇、儿等科别），不同级别医疗机构与医务人员专业技能和经验水平（如区分几级几等医院，高、中、初级医师等）[5] 。同时由于医疗行为的治疗结果具有不确定性，某些疾病在治疗过程中允许存在一定的误诊率，疑难杂症甚至可以允许误诊率高达30%以上 [6]。审判中需要法官综合事实证据，区分责任性误诊和技术性误诊。同时，医疗行为具有一定的选择和裁量权，不同的治疗手段可以治疗同一种疾病或者实现不同的诊疗效果，在确定最优诊疗方案和最佳治疗效果时，法官需要综合考虑患者个体情况、临床指征、主治和替代方案的风险性等。2. 犯罪主体认定难——责任承担主体界定不一。医疗事故罪犯罪主体是医务人员。从上述案例看，被告人为临床执业医师的比例为10例，执业护士2例，助理医师1例，麻醉医师1例，乡村医生1例，卫生所所长1例，甚至还出现了医生、助理医生、护士三人同为被告人的情况。由此可见，司法实践中对于医务人员的范围是否限定于职业医生之内，是否包括其他获得医疗资格的医疗技术人员，如护士、助理和医院管理人员等，存在认识上的不统一。3. 损害结果认定难——医学标准与法律标准的二元化。根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，医疗事故分为四级十二等，除一级甲等事故、四级事故外，一级乙等、二级甲乙丙丁四等、三级甲乙丙丁戊五等十个等级对应伤残等级的一至十级。按照伤残等级标准，一级是死亡或重度残疾，二级是严重残疾导致出现严重功能障碍，三级是轻度残疾或器官受损出现一般功能障碍，四级是明显损害或其他后果。医学标准等级划分清晰，且有相应的医学指标作为支撑，但目前法律标准尚未与医学标准对接，刑法和司法解释的规定内容十分概括 [7]，没有直接将严重损害后果与伤残等级或医疗事故等级相挂钩，审判中无法按照医学标准来判断何种损害后果构成刑法上的严重损害身体健康。4. 因果关系混同——法律因果与事实因果的认定混淆。一般情况下，医疗事故罪中的患者死亡或严重损害是由医务人员的医疗过失与患者自身疾病共同作用的结果。事实因果关系与法律因果关系都应当由法官加以认定，但是对于医学专业性问题，法官可在事实因果认定中委托鉴定机构予以协助，但不能将事实认定与法律评价等同，将原因力大小、过错参与程度、责任承担比例等法律因果关系认定问题，让渡他人行使“审判权”。在认定因果关系时，法官容易将民事责任认定中的“高度可能性”标准与刑事责任中“必然性”“盖然性”标准混淆。由于缺乏科学合理的因果关系认定准则，法官在多因一果、多因多果及数个医疗行为的聚合致害等情况时出现认定困难[8]。 ![]()
5. 刑罚配置不合理——刑种单一、量刑层级不足。在认定有罪的15件案件中，判处缓刑和免于刑事处罚的8件，非监禁刑罚的比例占53.3%；判处有期徒刑2年的5件，有期徒刑2年以下量刑比例高达100%（如图2）。刑法规定医疗事故罪的法定刑为“3年以下有期徒刑或拘役”，仅对医务人员处以较为轻微的自由刑,并未规定并处或单处罚金刑。从其他国家刑事立法来看，业务过失犯罪基本都采用罚金刑加以规制[9] 。医疗过失犯罪具有其特点：行为目的是救死扶伤；与其他业务过失犯罪相比，被害人是特定患者，侵害法益小；与重大责任事故和交通肇事罪相比，损害后果较为轻微；医务人员作为犯罪主体，人身危险性和再犯可能性较低。根据《执业医师法》规定，受刑事处罚的医师将收回执业证书，剥夺医务人员的从医资格，在刑罚之外事实上附加了“剥夺从业资格”的额外处罚。医疗事故罪量刑层级单一，以非法行医罪为例，对照“情节严重”、“严重损害身体健康”、“就诊人死亡”三类情形，分别设置了三类不同的刑罚层级，并且都配置了罚金刑。而医疗事故罪未区分“就诊人员死亡”与“严重损害身体健康”的量刑层级，也并未设置罚金刑，不符合罪责刑相适应原则。实践中容易导致法官自由裁量度过大，造成裁判结果差异较大。[1]数据引自北京市高级人民法院信息球，选自东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山六家基层法院2014年度民事一审案件统计表（法综201表），搜索时间2015年7月2日。[2]杨丹：《医疗刑法研究》，中国人民大学出版社2010年版，第66页。[3]【美】亚瑟·乔：《法官应是正义的良知》，法律出版社2009年版，第2页。[4]周光权：《注意义务研究》，中国政法大学出版社1998年版，第18页。[5]王岳：《医事法》，人民卫生出版社2009年版，91-92页。[6]张经建：《我国误诊学研究的现状与进展》，载《中国误诊学杂志》2001年1月刊第2版。[7]依据《最高检、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第五十六条第三款“本条规定的严重损害就诊人身体健康，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果”。[8]刘维新：《医事刑事法初论》，中国人民公安大学出版社2009年版，第56页。[9]张爱艳、张联巍：《医疗事故罪的量刑研究》，载《法学论坛》2004年第一期。2007-2015年已审结的16件医疗事故罪案例表![]()
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