原创:医脉通 来源:医脉通心内频道

血管活性药物是重症心力衰竭的一项基本治疗措施。河北医科大学第二医院崔炜教授依据最新的国内外临床指南,讲解了不同血管活性药物在重症心衰中的应用。

快速及时的临床评估

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的急性心衰治疗流程中,建议主要根据收缩压水平(90mmHg)选择血管活性药物,详见图1。

图1 2014年中国心衰指南推荐的急性心衰治疗流程

《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》根据患者临床状况,即充血症状(干、湿)和外周灌注情况(冷、暖),将急性心衰患者分为四类,分别给予不同的干预措施。

图2 在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程

血管扩张剂的使用

急性心衰的血压控制目标下限是多少呢?通常,血压较基线水平下降10%~20%足以改善患者的临床症状。如果患者基线血压较高,一般不建议将收缩压降至100 mmHg以下。如果患者基线收缩压在90 mmHg,这时可以使用血管扩张剂,但不能将收缩压降至<80 mmHg(有创监测)。

指南推荐的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和奈西立肽。崔炜教授指出,指南中推荐的奈西立肽剂量是固定的,这一点缺乏科学性。奈西立肽应该怎么用?应根据患者的血压水平和临床情况进行剂量调整。药品说明书中的负荷剂量为1.5~2.0 μg/kg,3~5分钟缓慢、匀速推注;维持剂量速率为0.0075~0.015 μg/kg/min,24小时持续静滴。

表1 心衰治疗中常用的血管扩张剂

如果没有上述药物,在心衰的急性失代偿期也可以用其他的血管扩张剂,以减轻后负荷。


表2 其他血管扩张剂

使用血管扩张剂能带来获益吗?目前来看,使用该类药物对部分患者可能是有益的,但难以改善长期预后。因此,《2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对血管扩张剂是IIa类推荐,B类证据。


表3 血管扩张剂在急性心衰患者中的应用推荐(2016 ESC指南)

缩血管药物的选择

如果患者收缩压<90mmHg,处于接近心源性休克,这时需要应用缩血管药物;如果是心衰,还可以给予正性肌力药物。欧洲指南推荐的药物详见下表,其中最主要的是多巴胺和多巴酚丁胺。


表4 用于治疗急性心衰的正性肌力药和升压药


表5 正性肌力药和升压药在急性心衰患者中的应用推荐(2016 ESC指南)

欧洲指南中,对多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素均没有推荐负荷剂量;指南认为,对于重症心衰患者的血压维持,去甲肾上腺素优于多巴胺。

如果使用多巴胺和去甲肾上腺素仍不能维持血压,还可以选择加压素,剂量为0.05~0.1 U/min,可以使血压进一步升高30 mmHg。但使用这种药物时,需要格外谨慎,特别是冠心病患者,可能会诱发严重的冠状动脉痉挛。

使用血管收缩药物的主要目的是维持重要脏器的血液灌注,使平均动脉压(MAP)维持在70~80 mmHg,相当于收缩压90~100mmHg,不能将血压升得太高。

总结:重症心衰时血管活性药物的应用原则

➤应在评估后尽早使用,血压及外周循环灌注情况决定是否应用:第一时间评估,5分钟内完成,包括测量血压、触摸皮肤温度和湿度

➤可选择的扩血管药物:硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽

➤可选择的缩血管药物:去甲肾上腺素、多巴胺


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