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2020年8月6日，“腎在縣”基層慢性腎病合併心血管疾病診療規範項目福建專場在福建醫科大學附屬第一醫院萬建新教授和福建省血液透析質量控制中心主任餘毅教授的共同主持下，浙江大學附屬第一人民醫院韓飛教授、福建省立醫院洪富源教授、福建醫科大學附屬協和醫院魏立新教授、廈門弘愛醫院張燕林教授、莆田學院附屬醫院林丹華教授、福州市第一醫院楊楓教授、廈門大學附屬中山醫院關天俊教授、石獅市醫院張文意教授就慢性腎臟病（CKD）合併慢性心力衰竭（心衰）的新策略和臨牀經驗等內容帶來了精彩的演講內容。

萬建新教授指出，近幾十年來心腎治療領域均取得了重大進展。爲真正提高基層醫療結構診療水平，中國縣域醫院院長聯盟發起的“腎在縣”項目提供了上下交流、學術研討、知識共享的平臺，並呼籲更多醫務工作者關注該項目。餘毅教授提出，“腎在縣”福建專場邀請了各學科專家在線分享CKD合併心衰的前沿資訊和診療經驗，通過上下聯動，提高了基層規範化診療水平並傳遞了最新信息。

韓飛教授介紹，“腎在縣”項目由全國多位院士共同帶領，旨在推動縣域專科診療中心建設、建立縣域慢病健康管理體系、搭建縣域經院長溝通的交流平臺。而CKD領域在陳江華教授的領導下通過網絡研討會方式實現專科專家下基層進行繼續教育，專注推廣新理念、新技術、新模式，提升基層診療服務的能力和素質水平。

01

獨特作用機制讓沙庫巴曲纈沙坦從源頭帶來心腎獲益

洪富源教授認爲，在我國目前高達1.2億CKD患者中，合併心衰的患者比例要比與合併冠心病的患者比例高。而CKD合併心衰的患者，其醫療費用也相對較高、死亡風險也高。對此，我們應迴歸疾病機制，尋找治療CKD合併心衰的新策略。

由於心腎器官功能損害相互影響、用於治療心衰的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑和利尿劑也可引起腎功能惡化，臨牀迫切需要尋找新靶點來提升治療效率。利鈉肽有望成爲這一關鍵靶點，除了抑制RAAS，利鈉肽系統與心衰也是密切相關，可對心血管系統產生血壓調節、抗心肌肥厚、抗心肌纖維化和抗心肌弛緩等保護作用，並能夠促進排鈉、改善腎內壓、減少醛固酮，因此也是腎病治療的“潛在”靶點。

洪富源教授介紹，全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）——諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦）能夠在增強利鈉肽系統的同時抑制RAAS，用藥後迅速吸收、生物利用度高、較少經過CYP450酶代謝，其心腎獲益證據有目共睹：

• PROVE-HF研究證實，沙庫巴曲纈沙坦治療14天后迅速顯著降低N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），長期治療持續降低；

• 開啓心衰治療新時代的里程碑研究PARADIGM-HF顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦顯著降低心血管死亡和心衰住院風險、顯著延緩eGFR下降率23.5%。該研究CKD亞組分析顯示，沙庫巴曲纈沙坦降低心衰合併CKD患者的心腎事件和死亡風險；尿酸亞組則顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦組患者的血尿酸濃度顯著降低；

• 臺灣真實世界研究證實，與心衰標準治療相比，合併1-3期CKD患者使用沙庫巴曲纈沙坦後主要終點事件降低14%。

洪富源教授指出，基於夯實的循證依據，2019 KDIGO會議共識推薦沙庫巴曲纈沙坦爲治療射血分數下降的心衰（HFrEF）患者合併CKD的基石藥物，該藥物也於2019年進入國家醫保目錄，將惠及更多心衰患者。

02

從循證證據着手，沙庫巴曲纈沙坦同樣優秀！

魏立新教授就CKD患者如何心腎獲益展開分析。他認爲，針對不同CKD人羣不同終點的多項研究證實，沙庫巴曲纈沙坦能夠帶來心腎雙重獲益：

CKD合併HFrEF患者中的循證證據：

• PARADIGM-HF研究CKD亞組分析證實，與依那普利組相比，無論患者是否有CKD，沙庫巴曲纈沙坦均可顯著改善HFrEF患者的心血管和腎臟預後；

• PARADIGM-HF研究糖尿病亞組分析顯示，與依那普利組相比，無論患者是否伴有糖尿病，沙庫巴曲纈沙坦對HFrEF患者的eGFR均有顯著獲益；

• 意大利真實世界研究證實，與常規治療相比，沙庫巴曲纈沙坦治療治療12個月可顯著升高eGFR (p=0.003) ，還可顯著改善LVEF（P<0.001）並降低血壓（收縮壓P=0.014，舒張壓P=0.002），且CKD患者的eGFR改善更明顯。

CKD合併射血分數保留心衰（HFpEF）患者中的循證證據：

• PARAMOUNT研究顯示，與纈沙坦組相比，沙庫巴曲纈沙坦組顯著改善HFpEF患者eGFR（P=0.008）和血清肌酐水平（P=0.007），總體安全性良好；

  
  

• PARAGON-HF研究證實，與纈沙坦組相比，沙庫巴曲纈沙坦降低心衰住院和心血管死亡事件風險達13%、腎臟複合終點風險顯著下降50%（P=0.001），無論基線eGFR如何，沙庫巴曲纈沙坦均顯著改善腎臟複合終點；

  
  

• 沙庫巴曲纈沙坦導致更少的腎臟事件。與纈沙坦組相比，沙庫巴曲纈沙坦延緩了HFpEF患者的eGFR下降速度；

魏立新教授總結，基於獨特的作用機制，沙庫巴曲纈沙坦在多樣化的CKD患者羣體中的心腎獲益得到了系列循證證據的證實，能夠幫助基層腎內科醫生實現CKD的管理升級。此外，CKD患者應用沙庫巴曲纈沙坦還能看到心臟指標物改善和降壓獲益：

• UK HARP-III研究證實，沙庫巴曲纈沙坦與厄貝沙坦的腎保護作用相似，但沙庫巴曲纈沙坦對CKD患者具有降低血壓和心臟生物標誌物水平的額外作用，能夠進一步降低血壓和心血管風險的生物標誌物(肌鈣蛋白I和NT-proBNP)水平。

• 日本CKD合併高血壓研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療1周即可持續降低收縮壓和舒張壓，且治療前後患者血鉀水平無明顯變化；

多項研究證實沙庫巴曲纈沙坦心腎雙重獲益

病例分享

張燕林教授帶來了一則透析合併心衰高齡患者使用沙庫巴曲纈沙坦的病例。

基本信息：患者男，70歲。

主訴：發現血肌酐升高20餘年，咳嗽、氣喘2月。

簡要病史：患者曾行右頸內靜脈臨時導管植入，後改長期導管，規律血透15次，自訴每次透析後咳嗽/氣喘症狀加重、血壓下降。曾行左腎動脈支架植入術、冠脈支架置入術，患有缺血性腎病，局竈性節段性腎小球硬化(NOS)及造影劑腎病、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、冠心病、心梗。

輔助檢查：血壓117/72mmHg，生化：肌酐502.4umol/L，腎小球濾過率9.31ml/min，K 3.03mmol/L；尿常規：尿蛋白(PRO) 2+，隱血(BLD) 1+，白細胞(LEU) 3+；血常規：血紅蛋白(HGB) 72.0g/l，血小板計數(PLT) 84*10⁹/L，CRP 17.64mg/L；NT-ProBNP＞35000pg/ml；超敏肌鈣蛋白T(hsTN-T)0.476ng/ml↑；EF46%。

診斷結果：慢性腎臟病5期（CKD 5HD期）、缺血性腎病（慢性腎炎綜合徵伴有局竈性和節段性腎小球損害、造影劑腎病、血液透析、腎性貧血、腎動脈狹窄、腎性高血壓）、系統性紅斑狼瘡（血小板減少、溶血性貧血、胸腔積液）、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠狀動脈支架植入後狀態、心功能Ⅲ級）、左上臂動靜脈內瘻成形術後、右頸內靜脈長期導管置入術後、腦梗死後遺症。

治療方案：出院予以控制心率：美託洛爾片12.5mg/片，每次半片 qd；調節免疫：羥氯喹片0.1g/片，每次2片bid；糾正貧血：羅沙司他膠囊50mg/片，每次1片，tiw；抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片25mg/片，每次2片qd；抗心衰：沙庫巴曲纈沙坦由25mg bid滴定至100mg bid；抗過敏：氯雷他定片10mg/片，每次1片（睡前服用）；調脂：阿託伐他汀片10mg/片，每次1片（睡前服用）；左卡尼汀注射液每次血透使用1 g。

張燕林教授分析，患者經住院治療後症狀好轉出院，後又出現胸悶氣促、夜間爲著，程度逐漸加重甚至夜間無法平臥，複查血壓129/86mmHg，肌酐下降至252.9umol/L，腎小球濾過率21.35ml/min，K3.8mmol/L，NT-ProBNP一度降至19750pg/ml（後因透析不充分升至＞35000pg/ml），超敏肌鈣蛋白T(hsTN-T)0.317ng/ml，EF升高至59%。

患者使用沙庫巴曲纈沙坦前後EF及肌酐變化

患者使用沙庫巴曲纈沙坦前後NT-ProBNP變化

此外，張燕林醫生總結了其科室的15例使用沙庫巴曲纈沙坦的透析患者的結果，整體而言，透析患者使用沙庫巴曲纈沙坦能夠控制血壓、改善射血分數、改善心室重構，且安全較高，建議治療期間注意監測血鉀情況、透析間歇控制高鉀飲食，並從25mg bid逐步滴定到標準劑量（200mg bid）。

另一則透析合併心衰病例由林丹華教授帶來。

基本信息：男，82歲。

主訴：維持血透2年，乏力、噁心4天 。

簡要病史：患者曾診斷冠心病（心功能II級）、肺部感染、雙側胸腔積液、2型糖尿病、2型糖尿病性腎病、竇性心動過速、腎功能異常、右腎囊腫、膀胱憩室、電解質代謝紊亂、低蛋白血癥，2年前進入終末期腎臟病，行血液透析治療、行左上肢動靜脈內瘻成形術，術後門診規律行血液透析治療，1周3次。有梅毒病史，曾行前列腺部分切除術。

血壓104/64mmHg；心電圖示：1.偶發室性早搏 2.部分導聯T波改變；心超示：EF 33%，全心增大，心室壁厚度正常，左室壁運動普遍減低；主動脈瓣少-中量反流；二尖瓣中量反流；三尖瓣中-大量反流，峯值流速3.0m/s，估測肺動脈收縮壓46mmhg；胸部CT示：左肺上葉微小結節竈，左肺上葉條索竈，考慮右側胸腔少量積液；血生化：白蛋白31.2 g/L，谷丙轉氨酶55.3 IU/L，穀草轉氨酶67.5 IU/L ，CO216.2 mmol/L，磷2.31 mmol/L；血細胞分析：紅細胞總數3.28*10¹²/L，HGB100g/L，紅細胞壓積 29.8%，NE% 80.81%；降鈣素原：1.4 ng/mL，C反應蛋白 123.51 mg/L；甲狀旁腺激素：101.3 pg/ml；糞便隱血：陽性，4+；凝血篩查：PT 15.7秒、INR 1.39、PT% 70.9%、D-二聚體 1.588 ug/ml。

診斷結果：尿毒症（血液透析、動靜脈造瘻）、2型糖尿病（2型糖尿病性腎病）、心功能不全 （NYHA IV級）、尿毒症性心肌病、心臟擴大、心臟瓣膜病（二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全）、肺動脈高壓（重度）、肝功能不全、慢性糜爛性胃炎、胸腔積液、高磷血癥、低白蛋白血癥、梅毒個人史。

治療方案：抗感染：NS 50ML+美洛西林舒巴坦（T） 2.5g ivgtt q12h；保肝：NS 100ML+注射用谷胱甘肽1.2g ivgtt qd；改善循環：NS 20 ML+氧化樟腦 10mg IV qd；NS 250ML+益氣復脈 5.2g ivgtt qd；抑酸保胃：NS 100ML+注射用艾司奧美拉唑鈉 40mg ivgtt qd；改善心衰：沙庫巴曲纈沙坦 50mg bid因患者血壓下降明顯，改爲25mg qd；控制血糖：門冬胰島素30，血糖控制穩定；加強血液透析，增加超濾量。

林丹華教授介紹，患者在使用沙庫巴曲纈沙坦後，乏力、懶言等症狀消失，BNP由>35000pg/ml降至27183pg/ml。症狀明顯改善後予以出院。

患者使用沙庫巴曲纈沙坦前後BNP變化

患者使用沙庫巴曲纈沙坦後症狀明顯改善

林丹華教授指出，該患者乏力症狀的改善或與沙庫巴曲纈沙坦抗心衰作用有關。未來可挖掘該藥物在肺動脈高壓方面的獲益，其在終末期腎病患者中的應用也值得嘗試和期待。

討論環節

楊楓教授強調，“腎在縣”項目爲福建省腎內科醫生帶來了前沿的CKD資訊和治療發展，讓我們看到CKD及CKD合併心衰患者的治療走上了新的臺階。除了循證醫學證據外，實際病例的分享也讓我們知曉了沙庫巴曲纈沙坦在此類患者中的確切療效，給腎內科醫生提供了新的治療手段。

關天俊教授結合自己的經驗談到，在國內醫院第一時間引進沙庫巴曲纈沙坦後，腎內科醫生快速掌握了該藥物的心腎獲益機制，部分患者的臨牀使用也證實了其多重獲益的效果，尤其應對中晚期CKD患者，腎內科醫生需要沙庫巴曲纈沙坦這樣改善患者預後、改善多項指標和症狀的新型方案。

張文意教授分享，CKD患者合併心衰、高血壓、肺動脈高壓的情況在基層醫療機構中較爲常見，也頗爲棘手，沙庫巴曲纈沙坦從作用機制到循證證據、指南推薦都爲基層醫生展示了一種高效管理CKD患者的先進方案，值得基層醫生嘗試。

萬建新教授和餘毅教授總結，福建省位處我國東南沿海經濟發達地區，但福建基層醫療結構仍需要上級專科領域的支持，在全國卒中中心和胸痛中心繫統發展良好的當下，腎內科也要通過“腎在縣”這樣的項目帶動整個基層腎內科的發展。本次“腎在縣”項目福建專場讓腎內科醫生更進一步地瞭解了同時患有心腎功能不全患者的病理機制，及如何改善CKD患者的近期症狀指標和遠期預後，沙庫巴曲纈沙坦或能夠幫助推動基層醫療素質提升，爲萬千CKD患者帶來福音。

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