全科医疗本身具有的各种特征，要求其健康档案也有别于传统的专科医疗记录，体现出以人本，以健康为中心进行全方位、全过程管理的鲜明特色。那么全科医疗的健康档案是怎样书写和使用的呢？我们今天来一起看一下。

全科医疗健康档在记录上采用以问题为导向的记录方式。以问题为导向的医疗记录（POMR）能够较全面地反应病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，以及未分化疾病和慢性疾病的进展情况，为全科医生进行综合性、连续性、协调性的服务提供记录空间和备查依据。POMR式健康档案由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。具体内容为：

（1）基本资料：包括人口学资、健康行为资料、临床基本资料（既往史、家族史、生物医学基础资料、临床预防操作资料及药物过敏史等。）

（2）主要问题目录：一般以表格形式填写主要问题目录，放在健康档案的开始部分、个人一般情况之后；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。其中所记录的问题一般指过去影响、现在正在影响或过将来还会影响个人健康的异常情况；内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状、危险因素，或虽常见但医生认为是较为重要的问题等。

（3）SOAP式问题描述：1）S，主观资料：是由病人或其就医陪伴者提供的主诉症状、疾病史、家族史和社会生活史等。对以上情况的描述尽量使用（或贴近）病人的语言。2）O，客观资料：包括医生查体发现、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的病人的态度行为等。3）A，对健康问题的评估：完整的评估应包括初步判断、鉴别诊断问题的轻重程度及预后判断等。“评价”内容超出了以往的疾病诊断，其内容可以是疾病生理问题、心理问题、社会问题以及未明确原因的症状和或主诉。4）P，对问题的处理计划：计划内容应包括诊断计划、治疗策略包括用药和治疗方式、对病人的教育等。

有关病人教育要记录所需要的教育内容包括饮食控制运动指导、去除疾病的相关危险因素等。对于长期接受医疗照护的慢性病人，健康教育通常包括解释治疗结果、药物可能发生的不良反应及药物的交互作用、在什么情况下必须马上就医等。由于这些内容与病人的连续性管理和预后密切相关并体现了医生的伦理法律责任，所以都应一一记录在案，以便日后继续评价管理。此外，POMR式健康档案还包括规范化的慢性病随访记录和转会诊记录等。