急性主動脈夾層（AAD）是一種危及生命的心臟急症，其嚴重併發症包括心包填塞、冠狀動脈灌注不足、主動脈瓣反流和/或休克。及時準確進行診斷對患者預後至關重要。但是AAD臨牀表現多種多樣，給診斷帶來困難。AAD可能被誤診爲急性冠脈綜合徵、肺栓塞、胃腸道疾病或腦血管意外等。急性主動脈夾層和急性心包炎之間，有何關聯呢？我們遇到了3例A型主動脈夾層患者，其心電圖改變類似於急性心包炎。本文將介紹AAD心包受累。

心包填塞

當升主動脈外膜撕裂，血壓滲入心包，引起心包填塞，這是A型主動脈夾層最常見的心包受累形式。大約20％-36％的A型主動脈夾層病例中可觀察到上述情況。
對159例A型主動脈夾層患者的臨牀資料進行評估顯示，心包填塞是最常見的併發症（32.1％，51/159），其次是脈搏短絀、主動脈瓣反流和冠狀動脈灌注不足。
49.7％（79/159）的病例中觀察到了急性心電圖改變，定義爲新出現的ST段移位> 1.0 mm或T波極性改變；36.5％（58/159）的病例中觀察到慢性心電圖改變，例如左心室肥厚或束支阻滯；27％（43/159）的病例心電圖正常。在急性心電圖改變中，8.2％（13/159）爲ST段抬高。下壁導聯或aVR導聯ST段抬高（伴瀰漫性ST段壓低）通常與冠狀動脈灌注不足有關。
僅在2個（1.3％）病例中發現與急性心包炎一致的瀰漫性ST段抬高。分別在34％（54/159）和21.4％（34/159）的病例中觀察到急性ST壓低和T波倒置。與無變化的患者相比，ST段壓低和T波改變的患者中休克（65.2% vs. 28.8%, p<0.001）和心包填塞（51.2% vs. 15.0%, p<0.001）的發生率更高。Kosuge等也報道了急性ST-T改變與心包填塞的顯著相關性。
主動脈外膜破裂，血液在心包內快速聚集，可導致心臟機械壓迫和低血壓，引起心內膜下缺血，在心電圖上表現爲急性ST段壓低或T波改變（在引起心包炎之前）。

急性心包炎

一名急性主動脈夾層患者，因胸痛就診，心肌酶水平正常，最初的心電圖無明顯異常。患者胸部持續麻木，再次到急診就診，心電圖表現與急性心包炎類似，ST段瀰漫性抬高，PR段壓低（表1病例1，圖1）。
表1 3例瀰漫性ST段抬高患者的臨牀資料
IMH：壁內血腫。CRP的正常範圍因在不同時間使用不同的檢測套裝而異。
對比增強CT提示爲A型急性主動脈夾層，少量心包積液（圖1）。急診手術時，發現有少量淺紅色的心包積液，推測是從升主動脈血腫滲出的；沒有大的破裂。
圖1. 病例1的12導聯心電圖和對比增強CT掃描
A：入院前3天的心電圖，QRS波羣略微增寬（110 ms），V1-3導聯深S波，輕度ST段抬高，提示左心室肥大，這些是慢性變化；
B：入院時心電圖，瀰漫性ST段抬高，PR壓低（黑色箭頭），符合急性心包炎表現，垂直箭頭指示1 mV，紙張速度爲25毫米/秒（圖2、圖3相同）
C、D：對比增強CT顯示，局部內膜瓣（圖D黑色箭頭），升主動脈壁內血腫（白色箭頭），少量心包積液（圖D黃色箭頭）。
圖2. 病例2的12導聯心電圖
A：入院前2年的心電圖；
B：入院時心電圖，心前導聯高電壓，瀰漫性ST段抬高；
C：入院第7天時的心電圖，ST段抬高改善。
圖3. 病例3的12導聯心電圖；
A：入院時心電圖，瀰漫性ST段抬高和PR壓低；
B：入院第3天時的心電圖，ST段抬高改善。
三名患者均出現少量淡紅色心包積液，無破裂或心包填塞。夾層血腫引起的緩慢滲漏（滲出液）引起了炎症。主動脈夾層中急性心包炎的病例罕見，僅有少數個案報道。
AAD相關的急性心包炎的臨牀表現多種多樣，典型症狀包括胸膜炎性胸痛和發熱，心電圖改變包括瀰漫性ST段抬高。上述報告中的三例患者並未表現出這些典型的症狀，但心電圖改變與急性心包炎一致。心包積液的潛在機制不是AAD破裂，因爲患者未發生主動脈嚴重破裂。在病情發展中心包積液可能增加，導致心包填塞。因此，急性心包炎可能是隨後數小時或數天內發生心包填塞的警示信號。

結 語

✓ 急性主動脈夾層可能表現爲急性心包炎。
✓ 夾層血腫引起的緩慢滲出可能是心包炎症的原因。
✓ 急性主動脈夾層是一種罕見但重要的急性心包炎病因，早期準確診斷對於挽救生命至關重要。
信源：Kazuhito Hirata. Acute Aortic Dissection: A Rare but Important Cause of Acute Pericarditis. ACC. Sep 14, 2020.

相關文章