心電圖作爲心臟病領域最常用的檢查,不僅在於其易獲得性,更在於心電圖中包含着豐富的信息。雖然只有幾個看似簡單的波形,但自1887年記錄第一份人類心電圖以來,無數心電學大師在心電圖上建立了重要的理論。這些理論,不僅加深了人們對心電圖的理解,也包含着許多有趣的故事。

作者:Myelin
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分享一個近期參與診治的病例。
40歲女性因“陣發性心悸8天”入院,患者心悸症狀呈突發突止,發作時伴手抖、出汗症狀,持續約數分鐘後可自行停止。1周內患者心悸症狀共發作3次,由於持續時間較短,沒有及時就醫,因此未能獲取症狀發作時的心電圖。不過,患者入院後完善心電圖檢查發現了重要的線索(見圖1)。
圖1 患者入院心電圖提示典型的預激綜合徵
PR間期縮短,QRS波時限增寬,QRS波起始部明顯的Δ波,典型的預激綜合徵,與教科書上的描述完全一致!進一步分析可知這是一例A型預激,左側旁道。難道患者的心悸症狀是旁道介導的房室折返性心動過速?也許只有電生理檢查可以還原患者當時的心動過速了。
入院後,完善相關檢查排除禁忌證後,患者接受了電生理檢查,術中證實了左側旁道,遺憾的是並未誘發心動過速。不過術中還是在標測到的旁道位置進行了射頻消融,斷絕了心房和心室之間的異常通路。術後複查心電圖,預激波已完全消失,QRS波時限恢復到正常水平,PR間期也恢復正常水平。
圖2 射頻消融術後心電圖
細看術後的心電圖,除了預激綜合徵消失之外,還能看到胸前導聯QRS波的振幅與消融前相比明顯降低。然而,T波與消融前相比卻明顯增高,與消融後的QRS波一比,變化更加明顯,這是爲何呢?難道是急性心肌梗死的超急期改變?仔細分析,一箇中年女性,沒有冠心病家族史,沒有冠心病相關危險因素和不良生活方式,最重要的是患者還未絕經,雌激素對女性具有重要的保護作用。難道是射頻消融時損傷了冠狀動脈?
當然,判斷病情首先看患者症狀!患者術後並無胸痛、胸悶症狀,生命體徵平穩。那麼,爲何術後T波出現了上述改變呢?帶着疑惑把心電圖拿給主任,久經沙場的主任顯得異常淡定,一語道破天機——T波記憶。

何謂T波記憶?

T波記憶又稱心臟記憶,是指在心室起搏或出現心律失常一段時間後,恢復竇性心律時T波仍能記住起搏或心律失常時QRS波的角度和幅度。T波記憶常見於間歇性左束支阻滯、室性早搏、右室起搏、室性心動過速及預激綜合徵等情況。
圖3 1例心臟起搏引起的T波記憶
預激綜合徵引起T波記憶的現象亦不少見。根據旁道位置不同,預激綜合徵引起的T波記憶既可表現爲T波倒置,也可表現爲T波高尖,如本案例患者所示。當然,許多患者消融後並未表現出明顯的T波改變。
圖4 1例預激綜合徵患者消融後出現T波倒置
有學者根據旁道的位置總結出了T波記憶和旁道位置的關係(見圖5),各位讀者遇到這類病例不妨自行對比一下。
圖5 射頻消融術後胸前導聯T波變化與旁道位置的關係
有學者研究,預激綜合徵消融後引起的T波記憶大部分在1個月之內可恢復正常。
其實,這個故事像極了一段悽美的戀愛:帥氣的Δ波橫空出世,擾亂了T波的生活,Δ波的一言一行深深烙印在T波的心裏。Δ波每一次出現,都可能引起心跳突然加速(陣發性室上速)。然而,某一天,Δ波突然不辭而別(射頻消融),戀戀不捨的T波卻依然生活在Δ波帶來的記憶裏,久久不能忘懷……
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