近日，隨着相關部門發佈的《關於印發 2020 年醫療行業作風建設工作專項行動方案的通知》，不少地區也開啓醫療衛生領域新一輪的「整風運動」。

在這一輪醫療行業的整頓中，除了紅包、回扣、提成等違法違規行爲受到打擊，也有不少醫院把矛頭對準了「飛刀」行爲。

河北省衛健委最新印發《河北省醫療機構不良執業行爲記分管理辦法》顯示，醫院所聘醫師違反《醫師外出會診管理暫行規定》，擅自外出會診 1 次，醫院將被扣除 1 分。

《河北省醫療機構不良執業行爲記分管理辦法》截圖

與此同時，媒體紛紛曝光的「飛刀紅包門」也多次成爲輿論焦點。

有廣州地區醫生表示，當地某知名醫院要求醫生將過去數年間的飛刀和外出講課收入全部返還；北京也有數家醫院對本院醫生外出飛刀劃下紅線，除了正規流程的院級會診外私下外出的診療活動被一概禁止。

打不倒的「潛規則」

很少有一件事情，能像飛刀一樣讓中國的醫生和患者又愛又恨。

飛刀一詞，是指醫生利用休息時間私下到其他醫院做手術。

早在上世紀八十年代，國內就有醫生會在週末乘坐飛機或其他交通工具到外地私下進行手術，所謂坐着飛機去開刀，飛刀一詞也因此誕生並一直流傳了下來。

在當時，這種行爲是被明令禁止的，因爲除了正規的會診、援邊、扶貧、技術交流等合法途徑之外，我國執業醫師並不能隨意到其他醫院去行醫。

不過，正所謂「棍棒打不倒經濟學定律」，不均衡的醫療資源所帶來的龐大就醫需求同樣難以被規章制度的限制所阻止。

由於我國多數優質醫療資源集中在大型公立醫院，特別是少數的知名大型三甲醫院之中，對於偏遠和醫療不發達地區的患者來說，與跋山涉水、費事費力遠赴大城市就醫相比，飛刀是難得的在家門口享受優質醫療服務的機會。

對於醫生來說，雖然身處規章制度的灰色地帶，但與回扣、紅包相比，但飛刀帶來的經濟收入在法律和道德的風險都要小上許多。

對於請專家飛刀的當地醫院來說，通過知名醫院知名專家飛刀加成，能夠吸引並留住一部分穩定的病源，從而增加醫院的週轉和收入。對於當地醫院的醫生來說，專家飛刀時作爲助手參與配合，也是難得的學習機會。

也正因爲如此，即使飛刀自誕生以來多年間一直未能走入陽光之下，但一直作爲一種「潛規則」活躍在我國醫療系統之中。

《讓子彈飛》電影截圖

3.2% vs 55%：陽光與灰色的鴻溝

飛刀問題引發爭議的本質，來自於行爲本身的合規性。

現階段對飛刀起到約束作用的，仍然是早在 2005 年 7 月 1 日起施行的《醫師外出會診管理暫行規定》。

在這份 15 年前開始執行的暫行規定中，對飛刀會診費用收取有以下要求。

會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。

差旅費按照實際發生額結算，不得重複收費。屬醫療機構根據診療需要邀請的，差旅費由醫療機構承擔；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。

會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當地規定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛生行政部門確定。

邀請醫療機構支付會診費用應當統一支付給會診醫療機構，不得支付給會診醫師本人。會診醫療機構由於會診產生的收入，應納入單位財務部門統一覈算。

醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

也就是說，醫生在外出「飛刀」會診時是可以獲得正當的勞動報酬的，但前提是患方同意，而且會診費用通過當地醫院財務部門收取，再以公對公轉賬的方式支付給派出醫生醫院的財務部門，醫生不能私自收受會診費用，並且收費的邀請醫院應向患者提供正式的收費票據。

不過，這份《暫行規定》並沒有明確會診或手術的收費標準，只是非常委婉地指出可以「在當地規定的基礎上酌情加收」。

以北京地區爲例，如果是主任醫師級別的專家，當地規定的市內會診費用 100～300 元，外埠會診費 300～500 元不等。如果以這個標準收費，醫院是可以給患方開具收費票據的。

對於一名專家級別的醫生來說，要犧牲休息時間舟車勞頓來爲外院患者做手術，這一收費標準在規定執行 15 年後的今天來看，顯然已經與物價水平脫節。

但如果按照現實中的「行情」收費，一臺手術數千上萬元，這一超出物價部門「酌情」上限的收費標準是不可能通過正常醫院公對公途徑走賬的，更不用說爲患者開具發票。

除了費用的因素以外，對醫生執業地點的限制也是影響飛刀合規性的重要因素。

現階段，我國不少醫生被限制於單一執業地點執業，即使放開多點執業了以後，也大多被限制於單一的省市。

這意味着一旦赴外地飛刀，即屬於法律層面上的「非法行醫」。

2014 年正式落地的醫師「多點執業」政策曾一度被不少人認爲是最有可能解決飛刀問題的方案。

有人曾設想，在多點執業政策的加持下，醫生可以合理合法地在地方小醫院或者民營醫院兼職，把飛刀從會診變成兼職，就能繞開現階段與現實狀況脫節的相關收費規定，也能解決飛刀下的非法行醫問題。

不過，理想很豐滿，現實很骨感。多點執業政策推行數年，不僅申請多點執業者寥寥，飛刀也依然盛行。

大多數醫生的編制身份，爲他們提供了鐵飯碗的同時也帶來了束縛——醫院自己培養和引進來的人才去別的醫院做手術、爲別的醫院吸引病源，即使不明說，多數醫生也清楚所在醫院對於多點執業的保留態度。

根據官方統計數據顯示，目前全國多點執業的醫師爲 11 萬餘名，僅佔全國執業醫師總人數（339 萬）的 3.2% 左右。

然而根據丁香園一項針對 3000 多名醫生參與的調查顯示，55％ 的醫生稱所在醫院的醫生飛刀現象普遍，近三成醫生表示自己曾經飛刀過。

3.2% 與 55%，陽光與灰色之間的鴻溝一目瞭然。

絕大多數（89.3%）參與調查醫生表示，支持醫生飛刀，認爲這種做法有積極作用（數據&圖片來源：丁香調查）

飛刀危機：醫學版的「公地悲劇」

沒有合規的辦法，就只能依賴「潛規則」。

但「潛規則」盛行，不僅對醫療行業的整體形象存在傷害，更要命的是，它重度依賴於遊戲規則參與各方的契約精神。

一旦出現只想利用潛規則的好處，卻不想付出潛規則的代價的「契約破壞者」，「潛規則」就會瞬間崩塌。

在大量媒體報道中，「飛刀」與「紅包」被直接掛鉤。僅在過去一年多的時間裏，就有多起類似的「飛刀紅包門」成爲輿論焦點。

2019 年 9 月，山西省洪洞縣患者韓某腦梗在洪洞人民醫院接受治療，住院期間花費 1 萬元請北京天壇醫院的專家飛刀手術，術後一條錄製「醫生私收患者一萬元紅包」的視頻被曝光；

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《醫生飛刀收一萬紅包被錄像投訴，究竟傷害的是誰？》

2019 年 5 月，柳州市人民醫院發函爲患者請廣東省人民醫院兩位醫生來做心臟瓣膜手術，醫院向患方收取 3.5 萬專家會診費，沒有提供醫院的收據，術後家屬公開發帖質疑 3.5 萬元會診費；

2019 年 4 月，徐州沛縣中醫院骨科醫生因向要實施椎間孔鏡手術的患者收取 1.1 萬元外請專家會診金及設備耗材費，被患者家屬當成「索要紅包」舉報；

2018 年 12 月，齊齊哈爾醫學院附屬三院骨科醫生請外院專家爲患者做手術，收受了患者家屬給外院專家的 5000 元會診費，被當成在醫療服務中「索要紅包」被舉報；

最近一起類似事件發生在河南省滑縣，患者家屬喬先生稱兒子因斜頸在滑縣新區醫院做手術，兒子進手術室前半個小時，喬先生被院方告知因手術難度比較大，請上海專家做手術，需支付 3000 元專家費。在醫生辦公室繳納 3000 元現金時，喬先生進行了偷拍並求助媒體曝光維權。

美國著名生態經濟學家加勒特·哈丁（Garrett Hardin）曾在 1968 年發表過著名的「公地悲劇」理論（The tragedy of the commons）。

在一片產權界定不明的公共草地，爲了獲得更多收入，所有牧羊人都會選擇拼命多養自己的羊，而不顧羊的數目是否超過了草地承載量，最終會導致整片草地荒廢，所有人都無法再養羊獲利。

牧羊人爲什麼要這樣做？因爲好處是自己一個人的，代價是大家共同承擔的，分擔到自己身上的代價幾乎可以不計。

時至今日，飛刀這個在國內存在了近四十年的「潛規則」也迎來了自己的「公地悲劇」——由於飛刀本身不合規，對於任何一個對飛刀過程或者收費存在不滿的患者來說，只需要選擇曝光，就可以只享受好處而不付出任何代價。

畢竟幾乎每次曝光得到的都是減免的費用和當事醫院、醫生被處分，而已經做完的手術總不能被撤回。

就和「公地悲劇」的故事一樣，公共醫療資源，便是被大家只利用、不保護的草地。那些選擇反咬一口的患者就像故事裏的牧羊人，好處（免費手術）是自己的一個人的，代價——當地人享受飛刀的機會大幅減少——是所有人共同承擔的。

有人感嘆這樣的行爲展現了人性之惡，其實大可不必，因爲質疑人性惡劣沒有意義，是規則決定了人的行爲。

在現有的規則下，類似的事情一定會一遍又一遍地發生。

只有讓制度在陽光下運行，才能最大程度地保障各方的利益，也才能讓「潛規則」重新變回飛刀醫生、患者、本地醫院和本地醫生四方獲益的健康機制。

面對飛刀雷區，醫生該怎麼辦？

最後是一個小 Tips。

雖然飛刀面臨着重重的困難和風險，但現實中的需要終究是無法被消滅的。對於醫生來說，更重要的是如何在飛刀過程中最大化地降低可能的風險，大家可以着手的至少包括以下幾點。

首先，練就過硬的技術水平。

邀請飛刀會診的醫療機構或患者往往是手術風險比較大但又期望值比較高的，這種情況下，外出飛刀的醫生其實是在主動承擔風險，所以過硬的技術水平是最基本的出發點，永遠不要做自己不擅長的手術。

除了自己的技術水平外，外出飛刀會診的醫生也一定要實現瞭解相應醫院的基礎設施水平、儀器設備水平、麻醉和護理團隊水平等，這些往往是手術醫師個人水平以外最重要的手術質量影響因素。

此外，要詳細瞭解邀請醫療機構診療科目、執業資質、會診邀請是否超出本單位或本人的執業範圍，不落入「非法行醫」的陷阱應該是各位會診醫生的底線。

除了患者本身的病情、手術指徵、手術風險知情等手術相關事項以外，還要儘可能瞭解患者家庭背景和經濟情況，適當規避飛刀高糾紛風險的患者。對於這類的患者，更好的選擇還是讓他們來本院進行手術。

最後，切記術前、術後的充分溝通，是最好的規避糾紛風險的手段。

本文作者：手抖毛大夫（知乎 ID）

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題圖來源：圖蟲創意

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