56岁男患,因无明显诱因突发上腹部疼痛5小时就诊,疼痛程度较剧烈,向背部放散。既往有高血压病史(具体不详)。

查:血压90/60mmHg,脉搏98次/分钟。面色苍白。上腹部明显压痛、反跳痛,伴有局限性肌紧张。

在初步诊断方面,以上腹部疼痛为主要表现,结合上腹部的解剖学,考虑胆囊炎、胰腺炎、上消化道穿孔等等。

结合既往存在的高血压病史,主动脉夹层也不能排除。

目前血压降低、脉搏略快,面色苍白,该病人也存在休克的表现,休克的原因需要进一步明确。

病人的常规腹部CT平扫检查图像如下。

结合CT平扫图像:

① 胰周可见明显积液征象,考虑胰腺炎吗?

病人的血淀粉酶化验结果为47U/L,在正常范围内,似乎不支持胰腺炎的诊断。

② 胆囊壁不厚,胆囊腔内密度尚均匀,也不符合胆囊炎CT表现。

③ 虽然存在腹腔积液表现,但是未见腹腔内积气,也不支持消化道穿孔表现。

④ 往下的CT图像显示,腹腔内积液越来越明显,结合病人存在的休克表现,是否存在其他可能?比如说动脉血管破裂?

随后,病人也进行了腹部增强CT检查,图像如下。

增强后,胰腺的强化程度均匀,未见明显肿块影及坏死表现,排除了胰腺炎的诊断。

但是在这层图像,胰颈部可见一异常强化灶的存在。是动脉瘤吗?在对图像的进一步处理中,仔细观察该处病灶。

通过后处理图像的观察,前图所示胰颈部异常强化灶虽与临近血管关系密切,但是未与临近血管相连,不考虑动脉瘤,可以考虑血管破裂导致邻近部位小血肿可能。如图所示,破裂的血管为肠系膜上动脉的一个分支。这也很好的解释了病人存在的休克表现(因为动脉破裂,患者出现了失血性休克),以及CT图像上的腹腔积液的表现。

根据检查图像,该病人也未发现主动脉夹层表现。

该病人进行增强CT检查后,随即进行了手术治疗。

手术探查时发现,该病人腹腔内积血3000毫升,吸净腹腔内积血探查发现肠系膜上动脉远端分支血管破裂,给与夹闭止血后,进一步探查肝、胆、脾、肾、胰腺、肠管等脏器均未见异常表现。由此也印证了影像学诊断。

在影像学中,有一种现象叫做“异病同影”,讲的是有很多种千差万别的疾病,在影像学中会有同一种表现。比如说该病例中,胰腺炎和胰周血管破裂导致的腹腔积液,都可以表现为胰周积液,如果不结合临床,而仅仅满足于胰腺炎的诊断,那么,对病人的后续治疗将会产生很多不良的影响。

在影像学中,还有一种现象叫做“同病异影”,讲的是,即使是一种疾病,也会产生不同的影像学表现。比如说大叶性肺炎,在疾病的不同的发展阶段,也会有不同的影像学表现。

正因为如此,也要求影像科医生,在结合临床病情的实际,对“异病同影”和“同病异影”做出仔细的鉴别,合理的做出影像学诊断,真正的为临床治疗提供服务。

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