CHESS月評（20年9月·第三十七期）
各位專家同道好，本期CHESS月評（第三十七期）將分享上月PubMed發表的門靜脈高壓診療領域6篇文獻（診斷監測3篇、多學科治療3篇）。本期特邀月評專家：中山大學附屬第一醫院普外科郭志勇教授和中南大學湘雅三醫院放射科容鵬飛教授、中國科學技術大學附屬第一醫院普外科王繼洲教授。
Zhang W, Peng C, Zhang S, et al. EUS-guided Portal Pressure Gradient Measurement in Patients With Acute or Subacute Portal Hypertension. Gastrointest Endosc. 2020
超聲內鏡（EUS）引導下門靜脈壓力梯度（PPG）測量是一種評估門靜脈高壓嚴重程度的新方法。近日，來自我國南京大學醫學院附屬鼓樓醫院的Zhang W等人研究了急性或亞急性門靜脈高壓患者EUS-PPG與肝靜脈壓力梯度（HVPG）測量值間的一致性。相關內容發表在Gastrointestinal Endoscopy雜誌上。
該前瞻性研究共納入12例患者。使用22號細針抽吸針（FNA）在EUS引導下行PPG中央靜脈壓測量。採用經頸靜脈入路測量HVPG。如果無法獲得HVPG測量值，並且患者接受了經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）治療，則在手術過程中記錄PPG作爲參考標準。最後評估EUS引導下PPG的可行性與安全性，並分析兩種測量方法之間的相關性。
結果發現，EUS-PPG成功測量11例（91.7%）。在2例Budd-Chiari綜合徵（肝靜脈阻塞亞型）患者中HVPG測量失敗，其中1例接受TIPS並獲得經頸靜脈PPG數據。在一次HVPG測量中發現一個小分流導致測定不準確。最終，9例患者納入統計分析。患者平均EUS-PPG和HVPG/PPG（經頸靜脈）分別爲18.07±4.32 mmHg和18.82±3.43 mmHg。兩種方法間的Pearson相關係數爲0.923（P<0.001）。
因此，EUS引導下用22號細針測量門靜脈壓力是一種安全、準確的方法，有望作爲檢測HVPG的補充方法。
簡評丨祁小龍
蘭州大學第一醫院門靜脈高壓研究所（中心）
對於急性或亞急性門靜脈高壓患者，需準確評估其門靜脈壓力，以指導臨牀不同的治療方法。目前，評估門靜脈壓力的金標準爲介入條件下測量的HVPG。超聲胃鏡（EUS）作爲近年來發展的新技術，在胰腺腫瘤、胃腸道腫瘤等領域發揮了重要作用（Gastroenterology，2019）。目前，EUS在門靜脈高壓領域的價值也在積極探索中：CHESS與天津市第二人民醫院合作推進的CHESS1902研究，旨在探討EUS測量的食管胃壁外靜脈曲張大小對肝硬化門靜脈高壓失代償事件的預測價值。
本項來自南京鼓樓醫院的研究發現，針對急性或亞急性門靜脈高壓患者，EUS引導下測量的PPG與在介入條件下測量的HVPG/PPG具有良好的相關性（R=0.923，P<0.001）。研究從2018年6月到2019年12月連續入組了12位患者，其中1例患者EUS-PPG測量失敗，另外兩位患者HVPG測量失敗，最終納入分析的患者爲9人。結果表明，EUS-PPG與介入條件下測量的HVPG/PPG的測量值（18.07±4.32 mmHg vs. 18.82±3.43 mmHg,P=0.231）及手術時間（38.33±15.41 s vs. 37.22±6.18 s,P=0.862）無顯著性差異。
本研究設計看似簡單，但實施難度不小，如：EUS引導下的血管穿刺、具有配對的EUS-PPG和HVPG。作爲發表在國際內鏡頂刊Gastrointestinal Endoscopy的數據，該研究藉助EUS新技術測量PPG，可在一定程度上解決HVPG檢測技術人員短缺、僅能評估竇性肝硬化門靜脈壓力等問題。本研究作者團隊提到：①該研究結果仍需要大樣本的驗證；②深度鎮靜藥物可能影響EUS-PPG測量的準確性（Liver Int2014）。因此，適度鎮靜和鎮痛對於此類患者是否更加合適？CHESS正在進行的另一項研究試圖探索適度鎮靜和鎮痛對HVPG檢測準確性的影響。
Zheng J, Feng X, Liang Y, et al. Safety and feasibility of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma with clinically significant portal hypertension: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 2020
對於可切除肝細胞癌（HCC）患者，合併有臨牀顯著性門靜脈高壓（CSPH）仍是肝切除術的相對禁忌證。 近日，來自我國浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的Zheng J等人探討了腹腔鏡輔助的手術方法將肝切除的適應證擴展至CSPH患者的可行性。相關內容發表在Surgical Endoscopy雜誌上。
該研究共納入了2016年2月至2019年9月由同一醫療團隊進行腹腔鏡肝切除術（LLR）的156名患者。根據患者是否存在CSPH分爲CSPH組（n=26）和非CSPH組（n=130）。分析傾向評分匹配（PSM）前後有或無CSPH組患者間手術和腫瘤學結局。
結果顯示，CSPH組患者表現出更多的肝功能不全（P<0.05）。PSM後（n=48例），CSPH組術後住院時間更長（P=0.054）。但是兩組患者在手術時間（P= 0.329）、失血量（P=0.392）、輸血率（P=0.701）、轉開腹手術率（P=0.666）、手術切緣（P=0.306）、手術死亡率和綜合併發症指數（P=0.844）上無顯著差異。整個研究隊列的中位隨訪時間爲19.6個月（0.2~40.6個月）。CSPH組患者的3年總體生存率爲62.9%，非CSPH組爲84.3%（P=0.109），PSM後的結果相似（P=0.573）。
因此，LLR治療合併CSPH的肝癌患者是安全可行的。以LLR爲代表的微創手術的引入可以適當擴大肝切除的適應證。
臨牀顯著性門靜脈高壓（CSPH）對於可切除的肝細胞癌患者而言，是肝切除術的相對禁忌證。而經腹腔鏡下肝切除術是否能將肝切除的適應證擴展至CSPH的HCC患者，這是許多臨牀工作者的努力方向。目前，有不少小規模的回顧性研究表明肝部分切除對於門靜脈高壓的肝細胞癌患者是安全可行的，但需要謹慎地選擇患者以及手術熟練的外科醫生進行操作。
本研究納入標準爲：①術前根據影像學表現診斷爲原發性肝癌；②病竈可手術切除；③初次行腹腔鏡肝切除術；④組織學上確定腫塊爲HCC，並排除組織學上診斷爲肝內膽管癌的其他癌症病史和臨牀資料不完整的患者。從2016年2月至2019年9月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院進行的腹腔鏡下肝切除術患者中，最終納入了156例患者，以探究並比較在臨牀上有CSPH或無CSPH的HCC患者行腹腔鏡肝切除術後的外科資料和預後。
對於可切除且同時患有肝細胞癌與CSPH的患者，在一定的圍手術期和腫瘤指標範圍內，LLR可作爲一種根治的治療方法，尤其是對於在BCLC替代標準診斷下的患者。當然，本研究結果還需進一步證明，即使在肝大部切除術中，LLR適應證也可適當擴大至CSPH患者。
Deng ZC, Jiang WZ, Chen L, et al. Laparoscopic VS. Open Splenectomy and Oesophagogastric Devascularisation for Liver Cirrhosis and Portal Hypertension: A Retrospective Cohort Study. Int J Surg. 2020
近日，來自我國江蘇的Deng ZC等人比較了肝硬化繼發性門靜脈高壓患者中腹腔鏡脾切除聯合食管胃斷流術與開腹脾切除聯合食管胃斷流術的療效。相關內容發表在International Journal of Surgery雜誌上。
該回顧性研究納入2002年1月至2018年12月間在該院確診爲門靜脈高壓和嚴重食管胃靜脈曲張的192例患者; 其中62例患者接受了腹腔鏡脾切除聯合食管胃斷流術（腹腔鏡組），130例患者接受開放手術（開放組）。
結果顯示，腹腔鏡組患者的平均失血量明顯少於開放組（180 mL vs. 380 mL，P<0.001）。腹腔鏡組患者的住院時間較短（6天vs. 11天，P<0.001），併發症發生率更低（P<0.001）。開放組和腹腔鏡組患者的一般併發症發生率分別爲23.8%和4.8%（P<0.001），手術併發症發生率分別爲56.1%和24.2%（P<0.001）。在患者術後隨訪的10~60個月期間，兩組之間食管胃靜脈曲張再出血發生率沒有顯著差異。
因此，腹腔鏡脾切除聯合食管胃斷流術是一種安全可行的方法。與開放手術相比，腹腔鏡組患者出血量少、住院時間短、術後併發症少，遠期療效無明顯差別。
門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張出血是肝硬化最主要的併發症，肝移植是根治性的方法，但由於供體短缺等問題嚴重限制其應用。由於分流手術常造成術後肝性腦病問題，目前在我國，切脾斷流術是解決食管胃靜脈曲張和脾功能亢進的主要治療手段。隨着腹腔鏡技術的發展，越來越多的中心已經陸續開展腹腔鏡切脾斷流手術。
該研究回顧其中心過去17年的開放和腹腔鏡切脾斷流的臨牀數據，發現腹腔鏡手術可以減少術中出血、縮短住院時間，並且術後食管胃靜脈曲張再出血的發生率也與開放手術相當。腹腔鏡技術不僅可以減少切脾斷流的心肺併發症、消化潰瘍、腸梗阻及腎衰發生率，還可以控制手術相關併發症，比如切口感染、膈下膿腫、胰瘻、胸腔積液等，但在控制門靜脈血栓及腹腔出血方面並沒有體現出優勢。
該研究通過單中心回顧性分析，明確了腹腔鏡技術在切脾斷流手術中的優勢，但目前利用腹腔鏡進行巨脾（尤其是脾臟超過腹正中線或髂前上棘連線）切除的安全性還存在爭議，該研究並沒有對這類患者進行分層分析，期待更多的分層數據證實腹腔鏡技術在各種特殊類型的食管胃靜脈曲張出血及脾亢患者中的安全性。
Mesropyan N, Isaak A, Faron A, et al. Magnetic resonance parametric mapping of the spleen for non-invasive assessment of portal hypertension. Eur Radiol. 2020
門靜脈高壓是晚期肝病患者的重要危險因素，有可能導致患者出現食管靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等併發症。近日，來自德國的Mesropyan等人研究了核磁共振T1和T2圖像指標以及細胞外體積分數（ECV）在門靜脈高壓無創性診斷中的價值。相關內容發表在European Radiology雜誌上。
該項前瞻性研究對50名參與者進行了MRI檢查［33例有經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）適應證的患者和17名健康志願者］。試驗隊列和驗證隊列分別包括40名和10名參與者。使用定量標測技術評估T1和T2弛豫時間和肝脾ECV。在患者行TIPS手術期間進行直接肝靜脈壓力梯度（HVPG）和門靜脈壓力測量。最後通過ROC分析比較各指標的診斷性能。
結果顯示，脾臟ECV與門靜脈壓力（r=0.72;P<0.001）與患者HVPG（r=0.50;P=0.003）相關；而脾臟T1和T2舒弛豫時間與門靜脈壓力間未存在顯著相關性（P值均大於0.05）。在試驗隊列中，脾臟ECV在鑑別臨牀顯著性門靜脈高壓（HVPG≥10 mmHg）時AUC爲1.000，優於其他參數：肝T2（AUC 0.731），脾T2（AUC 0.736）和脾固有T1（AUC 0.806）（P值均<0.05）。在驗證隊列中，相關參數的診斷性能相當。
因此，脾臟ECV與晚期肝病患者的門靜脈壓力相關。進一步的研究應該在更廣泛的門靜脈高壓範圍內探索參數的診斷價值。
門靜脈高壓對於晚期肝病患者而言是導致胃底-食管靜脈曲張出血、腹水和肝性腦病等嚴重併發症的重要危險因素。目前測量門靜脈高壓的金標準是肝靜脈壓力梯度（HVPG），因其具有侵襲性和費用問題限制了臨牀上的開展。目前臨牀多用彩超和CT、MRI來判斷門靜脈高壓的存在，但都難以發揮類似於HVPG定量分析的作用。
本研究前瞻性招募了50名參與者行MRI檢查，其中33名爲曾接受經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的晚期肝病患者，另外17名爲健康志願者。所招募的病例按照4:1的比例隨機分爲原始組和驗證組，將他們MRI掃描中肝臟和脾臟的T1、T2弛豫時間以及細胞外體積分數（ECV）與參與者的門靜脈高壓數據進行統計分析。
結果顯示，脾臟ECV與門靜脈高壓（P<0.001）、直接HVPG（P=0.003）顯著相關。診斷效能檢驗顯示，脾臟ECV敏感性在原始組和驗證組均爲100%，特異性在原始組和驗證組分別爲100%和80%。肝臟和脾臟的T1、T2弛豫時間則沒有顯著相關性，診斷效能檢驗也沒有明顯診斷意義。因此，晚期肝病患者脾ECV與門靜脈壓力測定相關。未來在無創定量分析門靜脈高壓時，脾ECV或起到一定作用。
Qin L, Li C, Xie F, et al. Are inflammation-based markers useful in patients with hepatocellular carcinoma and clinically significant portal hypertension after liver resection? Biosci Trends. 2020
基於炎症的標誌物被認爲是肝細胞癌（HCC）患者肝切除術後的預後指標。但是，關於這些指標是否對合並有臨牀顯著性門靜脈高壓（CSPH）的HCC患者有效知之甚少。近日，來自我國華西醫院的Qin L等人探討了相關問題，具體內容發表在BioScience Trends雜誌上。
該研究共納入了1452例患者。分析伴或不伴CSPH患者的無復發生存期（RFS）和總體生存期（OS）的獨立危險因素。
多因素分析表明，對於沒有CSPH的HCC患者，微血管浸潤（MVI）、中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）≥3、血小板與淋巴細胞之比（PLR）≥150，腫瘤大小>5 cm，以及存在微衛星病變，與RFS獨立相關。MVI、NLR≥3、PLR≥150和患者巴塞羅那臨牀肝癌分期（BCLC）晚期是導致死亡的主要因素。但是，無論是NLR還是PLR都未顯示出對合並CSPH的HCC患者有任何預後預測能力。對於合併CSPH的HCC患者，腫瘤大小>5 cm、MVI、衛星病變和白蛋白-膽紅素（ALBI）級別是RFS的獨立危險因素，而腫瘤大小> 5 cm、MVI、多發腫瘤、ALBI級別和BCLC晚期對患者OS有預測作用。
因此，該研究證實了CSPH可影響基於炎症標誌物的預測能力。這些結果提示，在肝切除術後的肝癌患者中應用此類標記物時，應更加註意CSPH的影響。
在臨牀上，對於肝切除術後的肝細胞癌患者，炎症標記物可作爲預後預測因子發揮作用。但是，關於它們是否對臨牀顯著性門靜脈高壓（CSPH）的HCC患者有用的信息非常少。本研究從2013年至2019年在四川華西醫學院接受了肝切除術治療的肝細胞癌患者人羣中，依據排除標準：①再次肝切除術；②癌組織破裂者；③術前進行了抗腫瘤治療者；④病理顯示手術切緣腫瘤細胞陽性者；⑤患有其他類型腫瘤者。最終納入1452名患者，以探究CSPH是否會對炎症標誌物的預測作用產生不利影響。
本研究發現，對於非CSPH的HCC患者，多因素分析表明：微血管浸潤（MVI）、嗜中性白細胞與淋巴細胞之比（NLR）≥ 3、血小板與淋巴細胞之比（PLR）≥ 150、腫瘤大小≥ 5 cm以及存在衛星病變，皆與無復發生存期（RFS）存在獨立的相關性。MVI、NLR≥3、PLR≥150和巴塞羅那分期（BCLC）晚期都會導致死亡。但是，對於CSPH的HCC患者，NLR和PLR均無預後預測價值。對於CSPH的HCC患者，腫瘤大小>5 cm、MVI、衛星病變以及白蛋白-膽紅素（ALBI）分級皆是RFS的獨立危險因素，而腫瘤大小>5 cm、MVI、多發腫瘤、ALBI級和BCLC晚期都顯示出對總體生存期（OS）的預後能力。
研究證實，CSPH可以影響全身性炎症反應標誌物的預測能力。NLR與PLR僅在非CSPH的HCC患者中表現出預測價值，而根據ALBI分級評估的肝功能不佳會導致CSPH的HCC肝切除術後患者預後較差。因此，在臨牀實踐中，尤其是在肝切除術後對肝癌患者應用炎症標記物時，應更加註意CSPH對炎症標記物預測價值的影響。
Casellas-Robert M, Lim C, Lopez-Ben S, et al. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in Child-Pugh A Patients With and Without Portal Hypertension: A Multicentre Study. World J Surg. 2020
腹腔鏡下肝切除術（LLR）有可能會改善肝硬化合並門靜脈高壓（PHT）的肝細胞癌（HCC）患者的預後。近日，Casellas-Robert M等人的研究比較了肝硬化合並或不合並PHT的HCC患者行LLR的術後短期預後情況。相關內容發表在World Journal of Surgery雜誌上。
該多中心研究共納入了96例接受LLR的HCC患者。有臨牀顯著性門靜脈高壓（CSPH）定義爲肝靜脈壓梯度≥10 mmHg。比較伴和不伴CSPH患者的短期預後和肝特異性併發症，包括肝切除術後肝衰竭（PHLF）、腹水和腦病。
結果發現，共有31名患者（32%）合併有CSPH。CSPH組患者術後併發症的發病率更高（52%vs. 15%；P<0.001），PHLF（10%vs. 0%；P=0.03）和腦病（10%vs. 0%；P=0.03）發生率都顯著增加。兩組患者術後腹水無明顯差異（CSPH：16% vs. 無CPSH：8%，P=0.28）。CSPH組患者的住院時間要長於不伴有CSPH的患者（6天vs. 4天；P<0.001）。
因此，腹腔鏡手術在某些篩選後的合併CSPH的HCC患者中是可行的，同時伴有CSPH的患者術後肝特異性併發症和住院時間顯著增加。
該研究通過回顧法國和西班牙三家中心96例肝癌的腹腔鏡肝切除數據，發現其中伴有臨牀顯著性門靜脈高壓（CSPH）的患者比例高達32%。這類患者進行腹腔鏡肝切除具有更高的術後併發症和肝衰竭發生率，肝性腦病發生率可達10%。儘管CSPH並沒有增加術後腹水的發生，但這類患者的手術時間、肝門阻斷時間和住院時間明顯延長，術中失血也明顯增多。
該研究證實了腹腔鏡肝切除在伴有CSPH的肝癌患者中是可行的，由於研究並沒有納入開腹肝切除患者的數據，腹腔鏡技術在伴有CSPH肝癌患者中的優勢及缺點還要更多的數據支持。另外，伴有CSPH肝癌患者在腹腔鏡肝切除後腫瘤復發和患者生存的數據還需要進一步觀察和隨訪。
