转自《国际糖尿病》

编者按：糖尿病患者一直饱受各种并发症的困扰，生活质量受到极大的影响。其中，糖尿病心肾并发症给患者的生命造成严重威胁。9月24日的EASD会议上，各国专家从糖尿病心肾并发症的发病机制、流行病学数据进展及治疗手段等多个维度进行了精彩的解读。

心肾对话：基于病理生理学的考虑

Luca Di Lullo

意大利L.Parodi-Delfino医院

Arthur Guyton在传统的循环生理学基础上提出了新的循环血流动力学理论。Guyton理论曾将心衰与肾衰之间的相互关系完整地联系在一起。

近年来，随着医学与生物学的发展，心力衰竭和肾衰竭的相互作用和反馈机制比以前认为得更加复杂。人们既往对心衰和肾衰的理解是，低肾血流量信号使得肾脏保钠留水，进而改善重要器官的灌注。但是，目前越来越得到确证的是，肾脏与心脏的血流动力学在病理生理机制方面可以互相独立。

心肾轴(从Guyton假说到实际认识)

2008年，急性透析质量小组在共识会议上提出了心肾综合征(CRS)的有效分类。

CRS-1以心功能急性恶化导致急性肾损伤(AKI)为特征。CRS-1通常出现在急性心脏病，如急性失代偿性心力衰竭(ADHF)，缺血性心脏病(急性冠状动脉综合征，心脏手术并发症)或非缺血性心脏病(瓣膜病，肺栓塞)之后。在ADHF导致肾动脉血流减少和GFR下降的情况下，血流动力学机制在CRS-1中发挥主要作用。

CRS-1的病理生理学

CRS-2以心功能慢性异常导致肾脏损伤或功能障碍为特征。文献资料表明，慢性心脏和肾脏疾病常常共存，慢性心力衰竭患者中有45%至63%存在CKD。CRS-2的病理生理学包括肾充血、灌流不足以及右心房压升高，这是慢性心力衰竭患者肾功能不全的基础。

CRS-2的病理生理学

当急性肾损伤（AKI）导致急性心脏损伤时，就会发生CRS-3。AKI可直接或间接引起急性心脏事件，这可能与容量超载、代谢性酸中毒和电解质紊乱(即高钾血症和/或低钙血症)有关；冠状动脉疾病、左心室功能障碍和纤维化也对AKI患者的心脏产生直接的有害影响。AKI期间肾脏和心脏之间的病理生理相互作用被称为“心肾连接”，如免疫激活(如促炎和抗炎细胞因子和趋化因子的释放)和SNS、RAAS的激活和凝血级联。少尿可导致心肌损伤。电解质紊乱可增加致命心律失常和猝死的风险。

CRS-3的病理生理学

CRS-4是CKD导致的患者心衰。慢性肾病和心血管疾病风险增加之间的密切关系已被验证，由于人口老龄化以及糖尿病、血脂异常和高血压患者发病率的增加，心脏事件占慢性肾病患者死亡原因的近50%。

CRS-4的心血管和肾脏特征

CRS-5表现为同时累及心脏和肾脏，可在多种临床情况下发生，如败血症、肝肾综合征和法布里氏病。在脓毒症的背景下，炎症和微血管改变形成了涉及肾脏和心血管系统的病理生理学基础，产生细胞超微结构改变和器官功能障碍。许多介质和途径与脓毒症心肌抑制的发病机制有关，但其确切的发病机制尚不清楚。目前的观点认为，脓毒症AKI的发病机制依赖于血流动力学因素和炎症介质。

CRS-5的病理生理和临床特征

总之，CRS患者的死亡率和发病率，比之前凭单种疾病做出的预测要高得多。肾功能衰竭和心力衰竭之间是协同作用的，其病理生理学涉及的复杂机制已经超出了单纯的血流动力学范畴，值得进行更深入的研究。

糖尿病心肾并发症流行病学数据进展

Anna Norhammar，

瑞典卡罗林斯卡学院

1921年Banting和Best发现胰岛素，这使得糖尿病的治疗跨入了新时代，患者的寿命被大大延长。但是，随着患者生命的延长，另一个问题凸显出来：糖尿病患者并发心肾疾病的风险大大增加。

上世纪60～70年代，一项随访18年的临床研究数据表明，糖尿病患者并发心梗的风险是非糖尿病患者的2-4倍，心衰的风险为2-5倍。上世纪80～90年代的数据显示，糖尿病并发急性心梗的患者，1年内的死亡率超过50%。

回顾过去的百年时间，研究先驱们在糖尿病治疗领域，以及心脏病领域，开展了多项具有里程碑意义的研究，这些数据为我们提供了大量关于疾病的详细信息。

距离胰岛素的发现，悠悠百年岁月已过。在新起点的2020年，这个领域又有哪些新的流行病学数据呢？

一项系统综述回顾了自1970年以来69个不同种族或性别的糖尿病患者的数据，发现自2000年以来，欧洲地区的糖尿病患者全因死亡率有所下降，其每年死亡率下降的幅度甚至超越非糖尿病患者。在较年轻年龄组和非欧洲人口中，糖尿病死亡率的模式仍然不确定。

另一项研究利用1985～2015年美国健康访谈调查相关死亡率档案中的数据，评估了美国成年人中的各种死亡原因。结果发现，成人糖尿病患者全因死亡率每10年下降20%。其中，血管因素死亡率每10年下降32%，癌症因素死亡率每10年下降16%，非血管、非癌症因素死亡率每10年下降8%。

一项研究纳入了1998～2012年在瑞典国家糖尿病登记注册的患者，并随访到2014年。发现糖尿病患者的死亡率和心血管事件发生率大幅下降，但是2型糖尿病患者的死亡事件下降幅度小于对照组。

一项瑞典的大型队列研究发现，与一般人群相比，具有5个危险因素变量(糖化血红蛋白水平升高、低密度脂蛋白胆固醇水平升高、蛋白尿、吸烟和血压升高)的2型糖尿病患者，死亡、心肌梗死或卒中的风险很低或没有额外风险。

利用苏格兰国家登记处数据进行的一项研究发现，在2型糖尿病患者中CVD的患病率仍然很高，风险因素控制的需求也很高。这表明通过改进对已知危险因素的管理，可以在很大程度上降低糖尿病CVD的额外风险。

在一项对75万例无心血管疾病的T2DM患者进行的大型跨国研究中（英国、德国、日本、荷兰、挪威和瑞典），发现心衰(HF)、慢性肾病(CKD)始终是最常见的首发心血管疾病表现，并与死亡风险增加有关。这些新的发现表明这些心肾疾病是重要和严重的并发症，需要改进预防策略。

总之，心血管并发症已严重威胁到2型糖尿病患者的生命。各国研究者需要加强对预防心力衰竭和肾脏事件的关注，采取多种手段对患者进行心血管风险控制，并将成功的经验扩展到低收入国家，以造福更多患者。

2型糖尿病患者心肾并发症的药物治疗

Faiez Zannad，

法国洛林大学，法国国家健康与医学研究院（INSERM）

目前有观点认为，2型糖尿病患者的心血管系统和肾脏系统受到了相同作用机制的影响，进而导致这两个器官的功能障碍。

目前，可能对2型糖尿病心肾并发症有益的药物种类：

多项临床研究表明，DPP-4抑制剂对预防心血管病或改善肾病预后无效。

GLP-1RAs

一项Meta分析纳入了7个CVOTs研究，包括56004例患者。发现GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）降低了13%的主要心血管事件(MACE)。GLP-1RA还可以降低心血管死亡的风险12%，非致命性卒中的风险16%，因心力衰竭住院的风险9%，全因死亡的风险11%，以及广泛复合肾脏结局的风险17%。GLP-1RAs对MACE有中度疗效，降低心力衰竭住院率和全因死亡率；还能显著降低大量白蛋白尿的发生率，而不影响糖尿病肾病的进展。

EMPA-REG，CANVAS，DECLARE，VERTISCV等几项大型的临床研究表明，SGLT2抑制剂可能对2型糖尿病心肾并发症有益。

另外，CREDENCE研究纳入了4401例2型糖尿病和肾病患者，在平均2.62年的随访中，发现卡格列净组的主要结果的相对风险比安慰剂组低30%。肾脏特异性组合的相对风险降低了34%，晚期肾病的相对危险度降低32%。同时，卡格列净组患者心血管死亡、心肌梗死、卒中以及住院治疗心力衰竭的风险也较低。

SGLT2抑制剂的可能作用机制（Diabetologia2018 10;6110(10)）

盐皮质激素受体拮抗剂：Finerenone

一项纳入821例糖尿病肾病患者的研究发现，在ACEI或ARBs基础上联用Finerenone，可改善糖尿病肾病患者的尿白蛋白-肌酐比率。

一项纳入1066例糖尿病肾病患者的研究，发现Finerenone耐受性良好，并可使患者氨基末端脑钠肽前体(Nterminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平降低30%以上。

另外，Finerenone还有两项大型的研究正在进行。FIDELIO-DKD研究计划纳入5734例T2DM患者，FIGARO-DKD研究计划纳入7437例T2DM患者，两项研究旨在评估Finerenone与安慰剂相比能否降低T2DM患者慢性肾病和心血管疾病的发病风险，以及评估该药物的安全性。

总之，2型糖尿病患者的心血管系统和肾脏系统的损伤机制是相通的。目前针对糖尿病心肾并发症，已经有多种潜力药物正在开发，有些药物已经显示出了较好的效果。我们期待后续能做出更有价值的临床结果，有更多有效的药物出现。