你好，我是知心藍醫生。

先說答案，臨牀常用的經典聯合用藥方案包括2種藥物聯用、3種藥物聯用、4種藥物聯用。

兩種藥物聯用：地平+普利，地平+沙坦，地平+洛爾，地平+利尿劑，普利+利尿劑，沙坦+利尿劑。三種藥物聯用：普利/沙坦+地平+利尿劑。四種藥物聯用：3種藥物的基礎上，第4種藥物可選擇螺內酯/洛爾/唑嗪。

爲了更好了解聯合用藥，我們一起來學習以下內容：1、爲什麼要聯合用藥？2、什麼情況下需要聯合用藥？3、兩種藥物聯用如何選擇？4、難治性高血壓如何聯合用藥？

爲什麼要聯合用藥？

聯合用藥在降血壓的過程當中非常普遍，無非是基於兩個原因，一是爲了增加降壓的療效，第二是爲了減少降壓藥物的副作用。

1. 增加療效：臨牀常用的5大類降壓藥都有其特殊的降壓原理，比如說利尿劑是通過排尿排鈉從而減輕血容量，貝塔受體阻滯劑就是洛爾類的藥物，是通過減慢心跳，減少心臟輸出量，兩者是不同的作用機制。不同作用機制的藥物聯用具有協同作用。1+1>2。
2. 減少副作用：相對較高一些的血壓，如果單用一種藥物，可能需要使用比較大的劑量，那麼藥物的副作用也會增加，因爲很多藥物的副作用都是跟劑量有直接關係的。如果使用兩種藥物，兩種都是相對小劑量，那麼藥物的副作用就會減少。1+1＜2。

什麼情況下需要聯合用藥？

把握好聯合用藥的指針，可以給患者帶來好處，但並不是每一種患者都適合聯合用藥，如果有以下幾方面情況的可以考慮聯合用藥。

1. 中度及以上高血壓：根據高血壓的分級，收縮壓＞160毫米汞柱或者舒張壓＞100毫米汞柱，就算是中度以上高血壓。這種情況單用一種藥物比較難把血壓控制在目標的範圍，所以在診斷的早期就可以採取兩種藥物聯合用藥的方案。
2. 血壓高於目標值20/10mmHg或者高危的患者：不同的人血壓控制的目標值是不一樣的，如果實際測量的血壓高於目標值的20/10毫米汞柱，或者通過高血壓危險分層，評估爲高危的患者，可以早期採用小劑量兩種藥物聯合治療。

兩種藥物聯合如何選擇？

• 方案一：普利/沙坦+地平，這種聯合用藥方案是臨牀上最常用的方案，地平類藥物可以直接擴張小動脈，而普利/沙坦類藥物可以同時擴張動脈和靜脈，兩種聯用具有協同作用，優點是降壓效果強，普利/沙坦還可以減輕地平類藥物下肢浮腫的副作用，適合大部分高血壓患者。比如高血壓合併有左心室肥厚、穩定性冠心病、心肌梗死後、心力衰竭、心房顫動、腦血管病、頸動脈胸膜增厚、蛋白尿、腎功能不全、老年人、糖尿病、血脂異常。

• 方案二：普利/沙坦+利尿劑，普利/沙坦有輕度升高血鉀的副作用，而利尿劑因爲增加排尿有可能引起低鉀血癥，這兩個藥物聯用在增加降壓效果的同時，也能夠抵消各自的副作用。尤其是和高血壓合併心力衰竭的患者、高血壓心臟病、老年高血壓。

• 方案三：地平+洛爾，地平類藥物是鈣離子通道阻滯劑，它的副作用之一就是有可能引起反射性的心跳增快，而洛爾類的藥物是貝塔受體阻滯劑，能夠阻斷貝塔受體，減慢心率，正好可以抵消地平的副作用。適合高血壓合併有冠心病、穩定性心絞痛、心跳增快的患者。

• 方案四：地平+利尿劑，這兩種藥物在降低收縮壓方面都比較強，利尿劑還可以減輕地平所帶來的下肢浮腫，所以更適合單純收縮期高血壓、老年高血壓患者。

地平：鈣離子通道阻滯劑，如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼羣地平，拉西地平，左旋氨氯地平等。

普利：血管緊張素轉化酶抑制劑，如卡託普利，依那普利，貝那普利，培哚普利，福辛普利，賴諾普利等。

沙坦：血管緊張素2受體拮抗劑，如纈沙坦，氯沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，厄貝沙坦等

洛爾：貝塔受體阻滯劑，如美託洛爾，比索洛等，阿羅洛爾等。

利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達帕胺等。

難治性高血壓的聯合用藥

• 難治性高血壓指的是已經應用了三種或三種以上的降壓藥物（其中包括利尿劑），仍不能把血壓控制在目標值以下。
• 難治性高血壓常見的原因可能包括高鹽飲食，過量酒精攝入，肥胖睡眠呼吸暫停，原發性醛固酮增多症和腎血管性高血壓等繼發性高血壓因素。

• 除了低鹽飲食、戒菸限酒、改善睡眠、減輕體重等這一些健康的生活方式，高強度聯合用藥方案也是必須的，聯合用藥主張在普利/沙坦+地平+利尿劑的基礎上，加用第四種降壓藥，比如螺內酯、洛爾類、唑嗪類，其中螺內酯的效果最受認可。

總結，降壓治療的目標是把血壓控制在目標值以下，保護靶器官，減少併發症。聯合用藥是高血壓基本用藥原則之一，不同病情的患者有不同的聯合應用方案，應該在專業的醫生指導下進行選擇，恰當合理的聯合用藥可以起到藥半功倍的效果。

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