醫學不是炫技，如果可能，我們希望用最簡單的方法，解決最大的問題。最近在Circulation 上報告了一例有意思的病例，恰恰說明了這個問題。
本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
患者是位84歲的老爺子，既往有缺血性心肌病和房撲的病史。他的房撲病史時間很長，在10年以上，最近心室率很難控制，心悸症狀明顯，再加上基礎的心功能比較差，還出現了心衰的症狀，因而在抗凝、除外血栓後，進行了電覆律，復律之後當地醫生爲了維持竇律，給患者處方了普羅帕酮，每日兩次，每日共325mg，劑量還是比較大的。 患者在恢復竇律的初始一段時間心衰和心悸症狀有所改善，但隨後，活動後氣短和夜間睡眠憋醒的問題再次出現並且逐漸加重，複查心臟超聲提示患者EF值由原來的42%降低至32%，左室擴大，左室運動瀰漫減低。規律地進行了3個月的指南指導的藥物抗心衰治療，可患者的心功能未見改善，EF值還是在30%左右。 這是患者當前的心電圖（圖1），如果老人家就在你的門診，你會選擇怎麼做？ 圖1 患者心電圖，左束支傳導阻滯，QRS波很寬，伴有心衰和EF值下降，具有CRT植入指徵 醫學專業在分科細化之後，專科醫生對各自的領域具有極高的敏感性。比如這例患者，當看到竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS波寬度>150ms，心功能II-III級，我立刻就會反應出，這符合CRT（三腔起搏器的植入指徵），而且還是I類。植入CRT後，改善室間和室內同步，糾正左束支傳導阻滯，改善心功能，使擴大的左室縮小，使心衰的症狀改善，使患者的遠期死亡率降低，想想都很激動，終於找到爲患者解決疑難病情的方法了。 如果患者年輕一些，如果心功能好一些，可能手術很快就安排了。患者畢竟84歲了，心功能還不是很好，醫生也爲了多做一些準備，又重新複習了患者當前服用的藥物。普羅帕酮格外扎眼，患者已經明確地診斷了缺血性心肌病，存在明顯心臟結構的異常，卻爲了控制房撲，維持竇律，在應用着普羅帕酮。 普羅帕酮會抑制心功能，患者心功能的惡化是不是可能和它有關呢？左束支傳導阻滯是否和它有關呢？“先暫停一段時間，看看再說”。 患者暫停了普羅帕酮的服用，幸運的是，房撲也未復發，暫停1周後自覺活動後氣短有所緩解，2月後複查心電圖（圖2），QRS波“神奇”地變窄了，左束支傳導阻滯消失了，但還存在一定數量的室性早搏。而心臟超聲，也提示EF值提高到了42%。最重要是的，患者的症狀得到了明顯的改善，現在沒有房撲，沒有心悸，活動後氣短也明顯改善，生活質量，大大提高。 圖2 暫停普羅帕酮後，患者左束支傳導阻滯消失，維持在竇性心律，但可見頻發的室早
考慮患者心功能的改善，主要和暫停普羅帕酮後左束支傳導阻滯的消失有關，本來需要三腔起搏器糾正的左束支傳導阻滯，僅僅依靠暫停一個藥物就實現了，還真的出乎很多人的意料。作爲IC類抗心律失常藥物的典型代表之一，普羅帕酮僅用於無或僅有輕微器質性心臟病的患者，它可抑制心功能，同時造成QRS波的增寬，但QRS波增寬多表現爲非特性室內傳導阻滯，呈現爲如此典型的左束支傳導阻滯者，並不少見。 因而，第一，對於心臟結構明顯異常的患者，不要應用普羅帕酮；第二，對於應用普羅帕酮，又出現了QRS波增寬的患者，即使是典型的左束支或者右束支傳導阻滯，也需要停藥除外普羅帕酮的影響。 1. Michael Jiang, Bradley P. Knight, Nishant Verma. Conduction abnormalities and ischemic cardiomyopathy in an 84-year-old Man. Circulation. 2020; 141: 1268–1270. 2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991; 324: 781–788. 3. Pritchett EL, Page RL, Carlson M, et al. Efficacy and safety of sustained-release propafenone (propafenone SR) for patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2003; 92: 941–946. 4. Samaan RA, Sobamowo HO, Tamburrino F, et al. Syncope, widened QRS interval, and left ventricular systolic depression: coincident with propafenone therapy for atrial fibrillation. Tex Heart Inst J. 2010; 37: 476–479.
