醫療體制的改革，一直都是美國國內的焦點話題。看病難、支出高等問題長期困擾着普通美國人。而日漸高企的醫保費用，更是令不少中低收入人羣放棄醫療，聽天由命。因此對醫療體制問題，歷屆總統大選都會激烈爭吵一番，本屆選舉也不例外。圍繞“奧巴馬醫保法”的廢立與改革，特朗普和拜登展開了延綿不絕的口水戰。但是，美國醫療體制的弊端太多，牽扯的利益集團太廣，兩黨都拿不出一套行之有效的改革方案。

△圖自蓋蒂圖片

高昂醫療成本未帶來國民壽命增加

美國人均醫療開支高居世界首位。根據經合組織2019年的數據，美國人均醫療開支（購買力平價）爲11072美元，遠超第二名的瑞士（7732美元），更將德國（6646美元）、英國（4653美元）、日本（4823美元）遠遠甩在身後。不僅如此，美國每年醫療總開支佔GDP的比值約爲8%，比歐洲、日本都要高，是其軍費開支的兩倍。與美國鉅額的醫療投入不相稱的是美國的人口預期壽命（78.9歲，聯合國開發計劃署2019年數據），比西歐各國、日本、韓國都要低，在發達國家中墊底。爲什麼美國的醫療體系會呈現高投入、低成效的問題呢？其根本原因是該體系中參與者衆多，關係錯綜複雜、缺乏政府有效的調控。

美國現行醫療體系的受益者和受害者

美國奉行自由市場經濟，政府在產業管理和監督中的作用非常有限。而具體到醫療產業，政府更是調控嚴重失能。拋開病患不論，這個領域的參與者大致有醫生、保險公司、藥廠、醫藥保險管理機構四類，這四類玩家互相激烈地博弈，而整個醫療體制又呈現嚴重的市場失能問題，美國聯邦政府和地方政府在與每一類玩家打交道的時候，都存在着致命的管理缺陷。

首先是醫療服務的直接提供者，醫院和醫生。美國的醫生是自成一體的獨立王國，醫學院錄取、獲得執照、醫院體制建設、醫生薪酬等各個方面政府根本插不進手。醫學院錄取考試MCAT是民間醫學考試機構自行組織，醫生執照考試也是由民間“非盈利”機構包乾，更不要說絕大部分個體診所和醫院屬於私立盈利機構，政府無法干預內部事務。醫療服務作爲一項剛需，個體病患在醫院和診所面前毫無議價權，而缺乏政府監督、沒有服務定價標準的結果是醫院亂收費現象非常普遍。比如新冠病毒檢測服務，如果不去政府指定的免費衛生檢測中心，而是去私人診所的話，檢測的收費在241美元到4510美元之間浮動。CT的平均價格，加拿大爲97美元，澳大利亞是500美元，而美國高達896美元。核磁共振檢查，在英國爲450美元，而美國是1420美元。更糟糕的是，美國醫院爲了避免惹上法律訴訟，往往傾向於對病人過度檢查，沒有醫保的病人如果因急病入院，出院後拿到的賬單大多都是天價。

從病人身上賺到的錢，大量地轉化成了醫生乃至護士們的收入。美國家庭醫生的平均年薪是21.8萬美元，專科大夫的收入是31.6萬美元，比其他所有發達國家的平均標準都高出了一大截。護士也是如此，普通護士的年平均收入爲7.4萬美元，而醫療費用較高的瑞士也僅有5.8萬美元。

△圖自蓋蒂圖片

如果說政府對醫院和醫生是大撒把式的管理，造成亂收費現象嚴重的話，藥廠就是另一個極端，政府對藥品的管控極爲嚴格，又同樣導致了藥價畸高。食品藥品監督管理局（FDA）有一套嚴苛的新藥審批流程，涉及漫長的臨牀測試環節。缺乏足夠資金和人脈的小企業，是很難獲得新藥批准的，幾家巨型的製藥企業控制了整個藥品市場。另一方面，美國政府又賦予了新藥非常優厚的專利待遇，甚至通過WTO渠道，要求其他國家承認這些藥品的專利。這些舉措導致整個美國藥品市場沒有自由競爭，藥品價格居高不下，消費者成爲了壟斷行業消費的對象。

作爲個體消費者的病人，在這種醫患市場失能的環境下，是無力同醫療機構以及製藥公司進行議價的。於是購買醫療保險，成了唯一能降低醫療成本的有效辦法。只要投保的人數足夠多，保險公司就具有了一定的議價權，在與醫院打交道的時候，就不必像病人那樣處於劣勢。甚至很多情況下，保險公司還在決定醫院收費標準以及醫生的收入方面起着重要作用。

美國醫療保險行業如何賺大錢？

過去20年裏，美國商業醫保的保費年增幅，遠遠超過了個人收入的增幅和通貨膨脹，給個人和企業造成了巨大的經濟負擔。高企的保費，也是現在兩千五百萬美國人缺少醫保的主要原因。但由於政府的監管缺失，導致保費增加的具體原因缺乏透明性。醫療保險本身是個高風險、低利潤率的行業，需要政府的監管和引導。一般而言，最需要醫療保險的人，往往也是最需要就醫的人，而保險公司期望的則是，投保人多繳保費少生病，這樣才能保證他們的收入利潤。爲了提高利潤，保險公司就大幅提升高風險人羣的保費，或者增加投保人的自付金額。當年的奧巴馬醫保法要求，保險公司不得拒絕有既有身體狀況（如心臟病、癌症等常見病）的人加入醫保，於是醫保公司竟然以此爲藉口，將所有人的保費都向上做了調整。此外，美國國會1954年通過的一份稅法規定，公司給員工購買的集體醫療保險開支不在徵稅範圍中，這也造成很多企業爲高管購買了極爲慷慨的醫保方案。實際上，1954年稅法制定的初衷是爲二戰時的重稅政策減負，不想因爲美國醫療開支的高企，使得這項免稅政策，成爲一些企業高管合法避稅的工具，並抬高了市場整體的保費水平。

△美國注射流感疫苗的醫療保險賬單

醫療保險業的壯大和政府的監管缺失，又滋生出許多新的食利行業，進一步拉高整體的醫療開支。最典型的例子是所謂的醫藥保險管理機構（Pharmacy benefit management, PBM）這是美國獨有的行業。醫保公司爲了方便管理，將同藥廠的談判權和藥品的管理權外包給第三方的PBM來處理，涉及哪些藥品可以報銷、藥物治療流程、報銷藥品的市價、藥品保險理賠等服務內容，PBM甚至還可以否決醫生開出的藥方。PBM生財渠道也很多，他們從醫保公司收取一筆服務費，從藥廠拿回扣，還能以高於議定的藥價的價格銷售藥品，從中賺取差價，而這些盈利渠道完全看不到政府監管的影子。這種不透明，也就催生出一個暴利行業。2017年，美國最大的PBM快捷藥方（Express Scripts）收入超過一千億美元，而世界最大的藥廠輝瑞當年收入僅有520億美元。《財富》雜誌評出的收入排名前25名的美國公司中，有6家爲PBM。可見，處於食物鏈最底層的病患，都在爲PBM買單。不僅如此，由於PBM屬於躺着賺錢的行業，其內部人員的素質參差不齊，因爲PBM管理問題，導致病人無法及時拿到藥物的情況時有發生，嚴重拉低了美國醫療的整體質量。

可以說，美國醫療體系的頑疾，普通病患經濟負擔的不堪，聯邦及地方政府都難辭其咎。奧巴馬時期頒佈的《平價醫療法案》（Affordable Care Act, 又稱奧巴馬醫保法）改革力度最大，但也帶來了很多爭議。此次總統選舉，圍繞“奧巴馬醫保法”的廢立，兩黨候選人展開了極爲激烈的辯論。

美國醫療體制市場化的悲哀

在經濟不景氣的當下美國，民衆對稅率的變化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就職後，立刻簽署行政令，要求通過各種途徑阻止“奧巴馬醫保案”的繼續實施。同一年，共和黨控制的國會修改稅法，將個人強制入保條款中的罰金數額降爲零。保險公司聞風再度大幅提高了保費。除此之外，特朗普任上對“奧巴馬醫保法”動的刀子還有很多，例如給Medicaid的申請人設限等等。作爲奧巴馬時代副總統，拜登則將“奧巴馬醫保法”視作自己的政績之一，所以他選擇在維持現狀的基礎上，做一些無關全局的小調整。

目前美國的政客，無論共和黨還是民主黨，大多不願對醫療體制做刮骨療傷的重大改革，儘管政府掌握醫療服務及藥品的議價權後，能夠有效地降低各項開支。遺憾的是，在美國不到萬不得已，企業是不允許政府入場干預的，哪怕這會造成糟糕的社會負面效應。

美國雖然醫療技術世界領先，但新開發的治療手段和藥物都不是給窮人準備的。像特朗普總統感染新冠病毒後，接受的新型抗體雞尾酒療法，三天下來至少燒掉了10萬美元，普通人根本承受不起這種高昂的醫療費用。而根據美國公共衛生非營利組織凱瑟爾家族基金會（KFF）的分析，即便有醫療保險，沒有併發症的新冠病毒感染者，平均也需要支付大約9800美元的治療費用。如果有併發症，費用將超出2萬美元。這種高價的醫療體系，加上政府的瞻前顧後，導致美國人的預期壽命低於其他所有發達國家，這是美國的悲哀。

（特約評論員 景肇）