本期話題：

ICU中的譫妄

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譫妄的定義
人的意識包含兩個方面，一個是意識水平（覺醒程度，比如昏迷、昏睡、嗜睡），一個是意識內容（認知情況）。譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態，表現爲意識障礙和認知功能改變，其以精神症狀爲主要表現。譫妄患者意識水平高低不等，意識內容雜亂無章。譫妄是全身疾病和腦功能共同作用的結果。膿毒症等引起的全身炎症反應可以經過一系列機制促進譫妄的發生。譫妄可導致患者病死率增加，機械通氣時間和住院時間延長，引起長期的認知功能障礙，增加醫療費用。
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譫妄的原因和危險因素
譫妄受到多種多樣的因素影響，主要可以分爲三類：1.易患因素；2.疾病因素（患者疾病情況和治療干預）；3.促發因素（疼痛、焦慮、抑鬱、藥物）。

不同的患者在相同情況下，譫妄發生率會有區別，說明患者本身存在不同的易患因素。重症患者會出現疼痛，而疼痛是發生譫妄的常見原因，抑制疼痛可以延緩譫妄的發生發展。焦慮或抑鬱也是譫妄產生的重要原因。目前使用的鎮靜鎮痛藥物中，有研究顯示苯二氮卓類藥物如咪達唑侖是譫妄的危險因素，而丙泊酚與譫妄之間的關係並不明確。鎮靜鎮痛藥物撤除之後可出現躁動、定向力障礙、幻覺，表現類似譫妄，應當注意鑑別。同時，菸酒、毒品的戒斷也是譫妄潛在的病因。ICU患者睡眠結構異常，睡眠時間碎片化，其睡眠週期被打亂，這也是譫妄的危險因素。
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譫妄的診斷
急性意識改變和注意力受損是譫妄診斷的必要條件，表現爲意識水平和意識內容的不穩定、不能集中注意力，注意力保持、分配、轉移也存在障礙。使用CAM⁃ICU和ICDSC可以提高譫妄診斷的敏感性。
CAM-ICU在評估過程中有兩個步驟，第一步就是評估RASS評分，如果患者ARSS評分爲-4或-5分，是不需要繼續進行該項評估的。第二步是評估病人特徵，包含四個部分。

第一步，評估RASS評分

第二步，CAM-ICU評估（1）

第二步，CAM-ICU評估（2）

該項評估中，存在特徵1+特徵2+特徵3或特徵4，即可表明患者存在譫妄。
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譫妄的分型
譫妄分爲興奮型、抑制型和混合型。興奮型譫妄以躁動、煩躁不安、試圖拔除各種管路爲特徵；抑制型譫妄以感情淡漠、言語減少、嗜睡爲特徵；混合型則是患者具備兩者的典型特徵。不同亞型的譫妄在重症患者中所佔比例差別很大。
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譫妄的預防
5.1 疼痛、焦慮和不合理鎮靜
疼痛、焦慮、不合理鎮靜均是促發譫妄的因素，有效的鎮痛及合理鎮靜對減少應激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用，但在使用過程中需要注意，鎮靜鎮痛藥物要序貫撤除，避免戒斷反應；同時，除了鎮靜鎮痛之外，還需要去減少患者不適因素如約束帶過緊、翻身不及時等，強調物理治療在疼痛救治中的重要作用。
5.2 ICU環境管理
ICU環境也影響譫妄的方式，可以通過燈光的晝夜調節、降低病房內噪音、維持舒適的溫度等減少患者的不適主訴，提高患者舒適度，這都有助於減少譫妄的發生。同時，需要通過環境管理，幫助患者區分晝夜狀態，保證患者夜間睡眠，避免睡眠剝奪（不單純是睡眠時間，更強調睡眠節律）。
5.3 積極治療原發病
膿毒症、休克、呼吸衰竭等疾病造成的腦功能異常，是重症患者併發譫妄的主要原因，因此治療譫妄需要積極治療原發病。
5.4 儘早康復鍛鍊
早期活動目前主要指患者患病後2～5d內開始進行活動，它既可給予患者心理支持，也可增強軀體器官功能，減少併發症，已成爲譫妄患者集束化管理策略中的一項重要舉措。
5.5 情感溝通
醫務人員積極同病人溝通，進行情感交流，讓家屬參與到治療、溝通之中，是譫妄的管理有促進作用。
5.6 藥物治療
藥物方面，目前發現右美託咪定可縮短譫妄持續時間，或可預防譫妄的發生發展。苯二氮類藥物的鎮靜作用及其對認知功能的影響，可能會惡化患者的清醒程度及行爲障礙，因此除了鎮靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，應避免單一使用苯二氮類藥物，而氟哌啶醇的錐體外系反應和抗膽鹼作用也限制了其使用。奧氮平、喹硫平等對譫妄有一定的療效。
5.7 腦功能鍛鍊
如果有條件，還可以開展腦功能鍛鍊，訓練患者注意力、記憶力等。
5.8 譫妄的集束化管理
對於譫妄的集束化管理，有三種，具體見下：
ABCDEF策略
ABCDEF策略包括疼痛的評估、預防和管理；自主覺醒試驗和自主呼吸試驗；鎮痛鎮靜的選擇；譫妄的評估、預防和管理；早期活動及家庭關懷六方面。
eCASH策略
eCASH策略包含早期使用鎮痛藥物保持舒適、最小化鎮靜和最大化人文關懷，充分體現了集束化策略對譫妄預防的重要性。
ESCAPE策略
ESCAPE策略着重強調了早期活動、睡眠管理和精神狀態評估（認知功能評估）在譫妄管理中的重要性，使譫妄患者的管理策略更加全面。

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