D-二聚體，一個充滿故事與情節的指標！

D二聚體是纖維蛋白原在凝血酶的生成，因子ⅩⅢ的活化與纖溶酶共同作用的產物，是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（正常值＜200 ug/L）。D-二聚體是一個特異性的纖溶過程標記物，其在血漿中的水平增高說明存在繼發性纖溶過程。因此，D二聚體的定量檢測可反映藥物的溶栓效果，及可用於診斷篩選新形成的血栓。

1. D-二聚體在肺栓塞與深靜脈血栓診斷中的意義

肺栓塞（PE）主要以血栓栓塞最多見。臨牀上，肺栓塞症狀有的不是很典型，極易與其他疾病混淆，同時診斷陰性的患者也有發生靜脈血栓形成的危險，所以進行連續監測是有必要的。深靜脈血栓(DVT)易併發肺栓塞，合稱爲靜脈血栓栓塞(VTE)。

VTE患者的血漿D二聚體水平明顯升高，PE的D二聚體濃度大於1000 ug/L。但機體很多疾病或病理過程(如心血管疾病、手術、腫瘤、感染與組織壞死等)都對止血有一定的影響，導致D二聚體升高。

因此，D二聚體有很高的敏感性(97%)，特異性僅爲50%～70%，單獨依據D二聚體不能診斷VTE。D二聚體檢測的實際意義是陰性結果可排除VTE診斷。大量的研究結果表明，陰性D二聚體排除DVT的準確性可達98% -100%。這類患者不需再做血管影像檢查，使超聲、CT或MRI檢查數減少了50%-60%，極大地減少了醫療費用。對PE的陰性預測效果亦可達99%，避免了通氣灌注掃描和肺動脈造影等有創性檢查。

二、D二聚體在心血管疾病診斷中意義

1. 急性主動脈夾層（AAD）是一種危急心血管重症，出現症狀後早期每小時死亡率l%-2%,在可疑病例診斷速度至關重要。

主動脈夾層時主動脈損傷釋放組織因子，激活內源凝血級聯瀑布反應，假腔血栓形成,同時也必然激活與凝血系統相平衡的纖維蛋白溶解系統，D二聚體作爲交聯纖維蛋白原的降解產物與血栓性疾病相伴行。在AAD患者,夾層擴展範圍和夾層的分型都可以影響D二聚體。

De Bakey Ⅲ型患者D二聚體水平明顯低於De Bakey Ⅰ型患者，這提示D 二聚體與血流/假腔接觸面積(血栓形成)成比例升高。D二聚體顯著升高代表夾層撕裂的範圍較廣，故不良預後風險增強。

2. 急性心肌梗死（AMI）是一種常見的動脈血栓栓塞性疾病，它的發生和發展與動脈粥樣硬化關係密切。絕大多數的AMI是由於不穩定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成而使管腔閉塞。當體內發生血栓變並伴有繼發性纖溶亢進時D二聚體濃度發生改變。

三、 D二聚體和惡性腫瘤的關係

惡性腫瘤細胞激活外源性凝血系統與纖溶系統，並和腫瘤侵襲與轉移特性密切相關。

約15%惡性腫瘤患者在病程中發生血栓，尤其多見於腺癌與已轉移的惡性腫瘤。血栓可發生於動脈或靜脈，可以是全身性或局部性的，並且常常表現在上肢與其它較少見的部位或呈“遊走性”。

因此多數惡性腫瘤患者的血漿D二聚體都有升高，在有轉移時升高更顯著。D 二聚體對腫瘤分期與預後判斷都有參考意義。

四、 D-二聚體和DIC的關係

瀰漫性血管內凝血（DIC）是一種可由多種病因引起的出血性病理過程。其特徵是微循環內發生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致瀰漫性微血栓形成，繼發性凝血因子和血小板大量消耗以及異常的纖維蛋白溶解(纖溶)狀態。

DIC的實驗室診斷是綜合性的，而且依病因及病理階段的不同變化很大，但D二聚體在DIC早期即有升高；隨病程的發展，D二聚體可持續升高10倍甚至100倍以上。其增高的程度要比VTE高得多。

在國際血栓與止血學會DIC專題委員會的診斷標準中，將纖維蛋白溶解指標［纖維蛋白單體、纖維蛋白降解產物(FDP)與D二聚體］做爲必備條件。對DIC常用指標的評價表明，FDP與D二聚體的價值最高，兩者合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到91%、94%與95%。但D二聚體正常，可排除DIC診斷。

五、妊娠期D二聚體的改變

妊娠期女性D二聚體可能增高。大約63.3%孕婦的D二聚體水平正常，26.7%有輕度升高，10%有明顯升高，後者提示有血栓的危險。

1. 重度妊娠高血壓綜合症是妊娠期特有的疾病，迄今爲止仍爲孕產婦及圍生兒死亡的重要原因。妊娠高血壓綜合徵由於小動脈的痙攣,造成管腔狹窄，圍阻力增大，血管內皮的損傷，血管內皮細胞損傷可影響性機體凝血和纖溶活性，因此內皮細胞的損害及凝血功能的紊亂與妊高症的病情演變及嚴重程度有着非常重要的聯繫。

某些研究表明正常孕婦和妊高徵患者的血漿D二聚體水平明顯高於正常非孕婦女，而妊高徵患者的D二聚體水平升高更爲明顯，其主要原因可能是妊高徵患者存在血管內皮細胞損傷、胎盤缺血等變化,激活了繼發性纖溶系統，使D 二聚體水平明顯升高，所以說D二聚體對於重度妊高症患者的病情評估有一定的價值。

2. 先兆子癇是妊娠的常見併發症，主要表現爲高血壓與蛋白尿，並容易進展爲子癇、HELPP(溶血-肝酶升高-低血小板綜合徵)或DIC。

先兆子癇與子癇的主要病理改變爲凝血活化與纖溶增強，導致微血管血栓與D-二聚體增高。有研究報告，D二聚體在正常妊娠組平均爲545 ug/L，先兆子癇組爲2090 ug/L，在妊娠Ⅲ期變化最爲明顯。正常產婦分娩後D二聚體很快降低，在先兆子癇產婦反而上升，直至4-6周才恢復正常。

六、D二聚體與支原體肺炎的關係

肺炎支原體（MP）是兒童社區獲得性非典型肺炎的重要病原，近年來MP肺炎（MMP）發病率逐年增高並呈流行趨勢，重症及難治性病例增多，MPP的嚴重程度直接影響治療及預後。MPP的發病機制包括MP直接侵襲、毒素作用及炎症因子釋放、免疫損傷等的共同介導。

而近年來關於血栓形成導致MPP嚴重併發症的病例報道漸趨增多，因此，凝血機制異常在重症MPP中日益受到關注。

有研究發現，重症MPP患兒D二聚體水平顯著高於輕症組，這提示嚴重的MPP常伴隨D二聚體水平升高。其機制可能爲當MPP病情嚴重時，局部出現缺氧、缺血和酸中毒，加上病原體及其毒素的直接侵犯，使血管內皮細胞發生損傷，膠原暴露，激活凝血系統，形成高凝狀態，從而形成微血栓，同時機體內的纖溶、激膚和補體系統也相繼被激活，出現D二聚體水平升高。

D二聚體可能與MPP患兒體內炎症程度相關。重症MP感染時，過度持久的炎症因子刺激可損傷血管內皮細胞，使凝血、抗凝和纖溶功能平衡發生紊亂。提示測定血漿D二聚體水平可評估疾病炎症反應，對早期發現重症病例具有重要意義。

七、D二聚體與全身炎症反應綜合徵的關係

全身炎症反應綜合徵（SIRS）是因感染或非感染病因作用於機體而引起的機體失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎症反應。

它是機體修復和生存而出現過度應激反應的一種臨牀過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊時，可促發初期炎症反應，同時機體產生的內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應 ”。危重病人因機體代償性抗炎反應能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合徵（MODS）。

1. 應激引起的SIRS可引起凝血-纖溶-炎症-血管內皮損傷等連鎖反應，D二聚體常被視爲反映體內SIRS時高凝狀態及預後的生物學指標。D二聚體水平升高提示非血栓病的SIRS患者通過急性炎性因子激活凝血系統導致微血栓形成。

2. 全身炎症反應綜合徵患者常存在臟器功能不全

① 肝功不全者由於其凝血因子合成不足，會導致出血和啓動凝血-纖溶的正反饋過程，D二聚體繼發升高。引起高凝的肝病如肝癌可通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進D二聚體上升，其程度與其慢性肝功不全的嚴重呈正相關。

肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內皮激活凝血；同時肝臟清除組織型纖溶酶原激活物能力下降，也導致纖溶亢進和D二聚體升高。以上情況都說明肝功不全和D二聚體變化有密切正相關。

② 對腎功不全與D二聚體的正相關的理解：腎功能正常時有活躍的纖維蛋白降解和纖溶酶的活化；但當腎衰時，纖維蛋白降解減少，循環中的D二聚體代謝半衰期延長，水平偏高；部分伴隨腎功不全的腎病綜合症也有高凝傾向。

另一方面SIRS患者高水平的D二聚體暗示腎血管內皮損傷嚴重，併發腎功不全更常見。

八、其它

抗血栓治療也影響D二聚體水平。