成功根除幽門螺桿菌的關鍵是？曾志榮教授總結了這四句話

降低耐藥率，詳細詢問用藥史很關鍵！

有些人，發現自己感染了幽門螺桿菌時，往往憂心忡忡，懷疑自己是不是已經成爲胃癌的高危人羣。

那麼，胃癌與哪些因素相關？幽門螺桿菌與胃癌到底有多大關係？感染了就一定會得胃癌嗎？

正值“胃癌關愛日”，“醫學界”傳媒有幸邀請中山大學附屬第一醫院消化內科主任曾志榮教授爲我們解答胃癌與幽門螺桿菌到底有多深的淵源。

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幽門螺桿菌感染如何導致胃癌發生？

早在1994年，世界衛生組織（WHO）下屬的國際癌症研究機構（IARC）就將幽門螺桿菌定義爲Ⅰ類致癌原。大量研究顯示，腸型胃癌（佔胃癌大多數）的發生是幽門螺桿菌感染、環境因素（包括飲食）和遺傳因素共同作用的結果[1]；幽門螺桿菌感染增加胃癌發病風險4-6倍[2]。

那麼，究竟幽門螺桿菌感染是如何逐步導致胃癌發生的呢？

曾志榮教授向我們介紹了胃癌的發展模式——Correa模式。也就是說正常的胃黏膜感染幽門螺桿菌以後，會導致慢性淺表性胃炎，然後導致萎縮性胃炎，緊接着腸化生，異型增生，最後導致胃癌。幽門螺桿菌在這過程中起到兩個作用，一是啓動作用，即胃部炎症的形成；二是維持胃部慢性炎症的長期存在。

圖1:Correa模式

曾志榮教授指出，在胃癌的防控中，幽門螺桿菌是最重要的、可控的危險因素。也就是說，我們可以通過檢測、根除幽門螺桿菌等措施，預防（早期）胃癌的發生。已有臨牀研究證實，根除幽門螺桿菌可降低無症狀幽門螺桿菌感染者胃癌發生率（RR＝0.66，95%CI：0.46-0.95）[3]。我們的鄰國日本，已經將根除幽門螺桿菌納入了國家醫保體系。

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當前是否應該提倡全民普查與根除幽門螺桿菌？

曾志榮教授表示，“當前是否應該提倡全民普查與根除幽門螺桿菌”這一問題在學術界仍存在很大爭議。從國際上來看，日本要求全民檢測並根除幽門螺桿菌。但任何醫療舉措都應結合當地現實情況，目前我國約有50%的幽門螺桿菌感染者，也就是說大約7億人口感染幽門螺桿菌，如果每個人都去查殺幽門螺桿菌，幾乎是不可能完成的任務，一是經濟方面的壓力，二是廣泛使用抗生素帶來的耐藥問題。

從理論上來講，幽門螺桿菌是一種非常明確的致病菌，應該去檢測、去根除。但基於現實的考慮，中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見（2019年，上海）[1]指出，第一，應提高公衆預防胃癌的知曉度，充分了解幽門螺桿菌感染的危害；第二，在胃癌高發區人羣中，推薦幽門螺桿菌感染“篩查和治療”策略。也就是說要找到高危人羣，有針對性地根除幽門螺桿菌。

那麼，哪些是高危人羣？

1.胃癌高發地區人羣；

2.胃癌患者一級親屬。

“隨着人口的遷徙，我們現在已經很難用傳統的理念去界定哪些地區屬於胃癌高發區或低發區，進行人羣的血清學檢測有助於篩出高危人羣。”曾志榮教授補充道。

中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見（2019年，上海）指出，幽門螺桿菌的細胞毒素相關基因Ａ（CagA）和空泡變性細胞毒素Ａ（VacA）血清抗體檢測，亦可用於幽門螺桿菌篩查，對幽門螺桿菌毒力陽性的菌株更推薦根除。

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預防胃癌，根除幽門螺桿菌的最佳時機是？

當前幽門螺桿菌感染的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類[4]。

侵入性方法：包括組織學檢測、快速尿素酶試驗（RUT）、幽門螺桿菌培養和聚合酶鏈反應（PCR）檢測。

非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗（UBT）、幽門螺桿菌糞便抗原（HpSA）檢測和血清學檢測。

其中UBT是當前臨牀上最受推薦的方法，具有幽門螺桿菌檢測準確性相對較高、操作方便和不受幽門螺桿菌在胃內竈性分佈的限制等優點。

《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[5]推薦鉍劑四聯方案作爲主要的經驗性治療根除幽門螺桿菌方案，總共包括7種方案。

表1:幽門螺桿菌根除四聯方案中抗菌藥物組合劑量、用法a和評價

從幽門螺桿菌感染到導致胃癌發生之間經歷了四個階段，那麼，何時根除幽門螺桿菌最佳？

曾志榮教授指出，根除幽門螺桿菌預防胃癌的最佳時機是在萎縮、腸化生髮生之前。因爲在這之前根除幽門螺桿菌仍可消除炎症，使萎縮發展減慢或停止，並有可能使部分萎縮得到逆轉；但在腸化生髮生後再根除就難以逆轉。

所以，發現幽門螺桿菌感染，應及時、儘早根除。

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成功根除幽門螺桿菌的關鍵是？

當前我國幽門螺桿菌根除率的目標是≥85%，但我國幽門螺桿菌根除率各地參次不齊，這與各個地區抗生素的耐藥率、方案選擇、方案流程和患者依從性等有關。

曾志榮教授用四句話總結了成功根除幽門螺桿菌的關鍵：

1.選對方案：鉍劑四聯；

2.選對藥物：質子泵抑制劑/抗生素；

3.療程恰當：14天；

4.關注依從性。

伴隨着抗生素的應用，一個繞不開的話題就是耐藥性。近年來，由於耐藥，幽門螺桿菌根除率越來越低。那麼，臨牀實踐中，醫生如何選用抗生素？

1.有條件的可進行精準治療，即在治療前進行抗生素敏感性檢測；

2.參考當地耐藥情況，2020年9月12日中國疾控中心傳染病預防控制所發佈了中國幽門螺桿菌耐藥地圖，供全國公共衛生和醫務系統專業人員查詢和參考全國不同地區、不同人羣感染幽門螺桿菌的抗生素敏感譜及變化情況；

3.詳細詢問用藥史。

曾志榮教授強調，只要臨牀醫生仔細詢問既往用藥情況，瞭解患者病史，是否經常使用抗生素？使用何種抗生素？就能夠有針對性地選擇根除方案。當然，對於患者來說，也應該積極主動配合醫生。

最後，對於一些患者有這樣的顧慮“好不容易根除了幽門螺桿菌，外出喫頓飯又感染了”。

曾志榮教授表示，當前我國幽門螺桿菌根除成功後再次感染率爲1.5%-2%，大家不必過於擔心。如何避免幽門螺桿菌的再次感染？建議推行“公筷公勺”和“分餐制”，提高手衛生意識，飯前便後洗手。

參考資料：

[1]國家消化系疾病臨牀醫學研究中心（上海）,等.中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見（2019年，上海）[J].中華消化雜誌,2019,5,39(5).

[2]Forman D,et al.Lancet 1994;343:243-244

[3]Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals:systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.BMJ 2014;348;g3174.

[4]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,等.幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫師雜誌,2020,5,19(5).

[5]中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組,全國幽門螺桿菌研究協作組,劉文忠,等.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華內科雜誌,2017,56(7):532-545.

專家簡介

曾志榮教授

中山大學附屬第一醫院消化內科主任

教授、主任醫師、博士生導師

中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組副組長

中國醫師協會消化病分會委員

廣東省醫學會消化病學分會常委、候任主任委員，兼炎症性腸病學組組長

廣東省中西醫結合學會脾胃分會副主任委員

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文審覈：曾志榮教授