他的血乳酸怎么会这么高？

案例导读

患者林某，男，73岁，患者因意识不清2小时余于11月22日收入院，入院时患者神志模糊，测血压52/38mmHg，血氧饱和度78%左右，查血气分析示：PH7.49，PCO2 31mmHg，PO2 96mmHg，钾离子浓度3.0mmol/L，血糖18.3mmol/L，乳酸＞20mmol/L。

入院后医师无菌操作下给予右锁骨下深静脉置管，并给予患者NS30ml+去甲肾上腺素20mg微量泵泵入，持续心电监护监测血压，体温测不出，给予患者多层被服包裹复温，给予患者补液、升压、活血化瘀、保护胃黏膜等对症支持治疗，病危告知家属。

次日患者体温正常，神志转清，精神差，医师给予拔除深静脉置管及导尿管后转至普通病房继续治疗。

病人血气分析乳酸>20mmol/L，乳酸的形成机制是什么？是什么原因导致的？我们应该如何治疗？

案例分析

1.机制

正常情况下，乳酸的产生和消除处于动态平衡。这个可以由丙酮酸盐和乳酸盐之间内在的相互转变反映。生理状态下，血浆乳酸盐／丙酮酸盐比值为10：1。机体多数的丙酮酸都由无氧糖酵解产生。由于机体的应激反应可引起高血糖和糖代谢异常，有氧糖酵解出现异常，无氧糖酵解活跃，血乳酸生成增多，同时可伴有血乳酸清除能力下降，因此可引起高乳酸血症。研究发现，血乳酸水平超过４ mmol／L 可作为反应严重组织低灌注和缺氧的指标，也可作为反映患者预后的指标之一。

2.原因

临床上引起高乳酸血症的原因有乳酸产生过多引起乳酸堆积和机体清除乳酸能力降低，其中乳酸产生过多的原因包括各种严重休克、贫血等因素引起机体氧供需失衡，乳酸清除能力降低的原因有肝脏疾病、糖异生途径被抑制、丙酮酸脱氢酶缺乏等。

3.危害

乳酸性酸中毒通常被定义为乳酸升高（≥5mmol/L）合并血pH≤7.35、HCO3-≤20mmol/L，但缺乏这两个条件也并不能完全排除乳酸性酸中毒，如机体同时存在碱中毒时会使得血PH 升高。而对于高乳酸血症，是指血乳酸浓度高于正常水平但不伴有代谢性酸中毒的情况，而定义为异常的水平根据不同实验室或仪器会有所不同，从低至1mmol/L 到高达2.2mmol/L。

当机体内存在严重的缺氧与高乳酸血症时，可将肝脏转化成一个净乳酸生成器官，这样会进一步恶化体内高乳酸血症或者酸中毒情况。而机体内严重细胞内酸性环境可导致心血管系统对儿茶酚胺的反应性减弱，还可降低心肌收缩力、心输出量、血压及组织灌注。同时，当低血压出现的时间长时，会进一步加重肝脏的低灌注，乳酸会进一步生成增多，这样就会形成一个恶性循环。最终，导致发生高乳酸血症甚至酸中毒。

4.治疗

一、去除病因，治疗原发病

应首先针对可能导致乳酸水平升高的病因进行治疗。包括：休克时给予补液复苏，改善组织灌注；组织缺氧时给予吸氧或者机械通气辅助呼吸提高组织氧供；感染时给予适当抗生素抗感染；高血糖时给予适量胰岛素；药物中毒时停止使用或透析等。此外，在液体复苏和提高氧分压的前提下，必要时可以适当使用升压药物和正性肌力药物。但是使用剂量必须谨慎调整。避免过度收缩血管加重组织缺灌注而进一步加重高乳酸血症。

二、纠正酸中毒

对于严重的酸血症（血PH＜7.20），一些临床医生认为其有潜在风险，建议静脉输注碳酸氢钠治疗。