導讀

明知道會死在醫院的患者，就像一顆定時炸彈。

來源：醫脈通

作者：奔走的急診老劉

本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

老劉作爲急診內科醫生，常常感覺風險無處不在，天天提心吊膽，因此特別羨慕樓上ICU的兄弟們，關起門來幹活，治療的也都是危急重症的患者。如此一來的話，治好了可以彰顯水平，倘若不幸逝世也可解釋爲原發疾病進展，家屬多數都可以理解，畢竟不重也不會進ICU。

可是自從看了以下案件之後，之前的觀點便煙消雲散——現如今的醫患關係，時刻都不能掉以輕心。

案件回顧

患者，老年男性，91歲，因間斷胸悶、氣促、發熱入住北京某二級甲等綜合醫院ICU住院治療，入院初步診斷：1.肺部感染；2.冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ級；3.心律失常、心房纖顫、完全性右束支傳導阻滯、室性早搏；4.高血壓病3級（極高危）；5.2型糖尿病；6.肝功能異常；7.右側胸腔積液；8.低蛋白血病；9.慢性腎功能不全、氮質血癥期；10.壓瘡；11.脂肪肝；12.雙下肢動脈粥樣硬化閉塞症；13.右小腿肌間靜脈血栓形成；14.前列腺增生；15.腰椎骨折；16.腰椎轉移瘤？；17.膽囊切除術後。最終，患者救治無效死亡，共住院九天，病歷記載死亡原因爲多系統功能衰竭。

患方指出，患者因發燒懷疑肺部感染轉入ICU治療。入院第二天，醫方告知家屬已經退燒，除心衰外，其他問題不大，開始用新活素調治心衰。醫方先後將七種藥物與新活素入同一條靜脈通道，對此，家屬提出質疑。入院第四天，患者出現少尿，醫方提出要血濾治療。在二次血濾治療後，患者出現了血便，血壓降低等情況，醫方未進行妥善處置，後患者去世。

醫方在治療過程中存在以下問題：一是不認可醫方出具的“細菌性肺炎是根本死亡原因”結論，認可“出血”纔是導致患者身亡的根本原因；二是醫方存在不按操作規範實施治療；三是救治不及時，措施不得當，治療不得力是導致患者身亡的直接原因；四是爲了做血濾，對家屬隱瞞實情，過度治療。患方將醫方訴至法院，請求判令醫方賠償患方死亡賠償金、精神損害撫慰金、喪葬費、鑑定費用、病歷資料複印件、訴訟費用等共計70餘萬元。

案件審理過程中，患方申請對醫方的診療行爲是否有過錯、過錯行爲與損害後果之間是否有因果關係及過錯程度進行鑑定。鑑定中心經過鑑定出具鑑定意見書，內容指出：

1.患者以間斷胸悶、氣促3年餘，發熱2天到醫院就診。現有病歷材料反映，患者入院時淺昏迷，生命體徵尚可，現病史、既往史記載患者高血壓、冠心病病史20餘年，腎功能不全3年餘，糖尿病2年等多發基礎疾病病史；另患者入院查體顯示有多處褥瘡已破潰。上述情況說明患者入院時病情較重，多臟器功能異常。

2.對此情況，醫院在治療上存在一定困難性，入院時醫院告知病危病重。治療計劃按ICU護理常規，特級護理，對症支持治療。入院當天有一次小搶救。審查送檢材料，病程記錄記載反映經對症治療，患者生命體徵尚平穩，但意識狀態一直爲昏睡狀態，同時各項生化檢查提示肝腎功能異常。

3.醫方提出行連續性腎病替代治療（CRRT），見相應告知及家屬簽字。通過入院第6天和第7天兩次CRRT治療後，患者肝腎功能有所改善。但同時病歷材料記載反映，患者治療期間血壓偏低，需泵入藥物維持血壓；在CRRT治療中需警惕低血壓等嚴重併發症的發生。並且患者此時凝血功能異常，故入院第8天行CRRT治療的時機存在爭議，對於患者生命體徵的維持、基礎疾病的治療存在不利影響。入院第9天病程記錄記載反映患者血壓難以控制，於當日10:45搶救無效死亡。

4.送檢病歷材料反映，在患者死亡後，醫院告知患方屍檢問題，見患方簽字不同意屍檢。由於患者自身多發基礎疾病，未能屍檢對於判斷其死亡原因具有明確不利的影響。亦由此影響對醫院診療行爲與死亡後果之間因果關係、責任程度的評價與判斷。

綜上，依據現有病歷材料記載情況，醫院對患者治療過程中存在過錯，與患者死亡結果之間存在一定的因果關係。損害後果中醫療過錯原因力的評定，實際上屬於目前技術鑑定領域中最具有困難和爭議的工作，本案鑑定人認爲該醫療過程原因力程度評定本質是建立在鑑定人理性判斷基礎上的一種專業觀點，不能與審判確定民事賠償程度完全相同，是供法官審判確定民事賠償的參考依據之一。

本案鑑定人認爲該案件醫療過錯原因力評定需要考慮因素有：

1.患者自身多發基礎疾病，醫院治療上客觀存在困難性；

2.患者死亡後未能屍檢對鑑定工作的不利影響；

3.醫院診療過程中的過錯行爲。

基於以上因素的分析，本次鑑定認爲：醫院醫療過錯與患者損害後果的醫療過錯原因力，從法醫學立場分析建議屬輕微-次要因果關係範圍。請法庭結合審理情況綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度。

收到鑑定報告後，患方提出書面異議申請，主要內容爲：

1.分析說明中“通過兩次CRRT治療後，患者肝腎功能有所改善。”經查與客觀病歷有出入。第二次做血濾，這次血濾連續做了60個小時，停機後3小時“查看患者淺昏迷狀態，呼叫無反應，不能言語，至9:32患者呼吸、心跳停止”，以上是否說明，患者身亡是由第二次血濾治療導致的？

2.分析說明中“行CRRT治療的時機存在爭議，對於患者生命體徵的維持、基礎疾病的治療存在不利影響。”我們認爲問題找得非常準確，但是程度不夠。當時患者血色素快速下降，有便血等活動性出血，又發現低血壓休克。院方依然堅持繼續做血濾治療，對血色素下降及出血也未採取積極有效的措施，使患者併發症逐步加重以至身亡。用“存在不利影響”是否過輕？

3.……醫療過錯定爲輕微-次要因果關係是否過輕?

4.……即使沒有屍檢也還有其他諸多證據證實雙方的責任程度。把未做屍檢作爲對醫方減責對患方加責的理由是否妥當？

5.鑑定書中所引用的病程記錄記載個別地方經覈對與客觀病歷記載有出入。

6.關於資料摘要中“病程記錄記載，總脫水量5631毫升，5%碳酸氫鈉注射液經外周輸入……”與客觀病歷出入很大……我們的疑問是，這樣快速大量脫水是否造成患者血管低灌注引起多臟器灌注不足衰竭？醫方不顧客觀事實重複計算輸入量爲什麼？

鑑定中心之後針對患方質詢意見回函，回覆如下：

1.關於屍體解剖問題。由於患者患者年齡、自身基礎疾病等問題，死亡後未進行屍檢，不能在病理學層面明確其確切的死亡原因，亦不能明確其基礎疾病的病變程度，及是否導致其死亡。故未能進行屍體解剖在客觀上影響全面分析醫院診療行爲與患者死亡之間的因果關係，以及過錯原因力的評價。特別說明，此影響因素不是爲醫方減責，對患方加責；是由法庭審理明確未能屍體解剖的原因，綜合評價。

2.關於患者出入量的問題。我中心鑑定人認真核對送檢護理記錄記載情況。認爲鑑定意見文書中已說明，醫院重點是入院第8天行CRRT治療時機存在問題。護理記錄記載的出入量情況不足以導致患者病歷記載的病情變化。

之後，患方指出鑑定檢材中CRRT治療記錄單違反了病歷書寫規範，出自同一筆跡，而這份不規範的治療單是做血濾的唯一一份工作記錄，醫方將其放在主觀病歷中，明顯有掩蓋其醫療過錯的目的。並且提交病歷瑕疵鑑定申請書，要求對CRRT治療記錄單的真實性及其是否違法違規進行鑑定。法院經搖號，確定鑑定中心對病歷瑕疵進行鑑定，被鑑定中心做退件處理，理由是“鑑定事項超出本機構技術條件或者鑑定能力的規定”。

最終，法院認可鑑定結論，酌定醫方賠償比例爲30%，賠償喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金各項損失共計166 123.7元；鑑定費 15 000元，由醫方負擔，案件受理費10 787元，由醫方負擔3622元。

CRRT的治療時機如何不合適？

對於CRRT，老劉一知半解，查查指南看看CRRT的適應證、禁忌證、治療時機。

中華醫學會腎臟病學分會於2010年編著出版了《血液淨化標準操作規程（2010版）》，10年來隨着血液淨化現狀的顯著變化，爲適應新形勢下的需要，受衛健委醫政醫管局委託，國家腎臟病專業醫療質量管控中心組織全國專家對2010版進行了修訂，經過多輪討論定稿會，目前已經出現了2020版《血液淨化標準操作規程SOP》修訂稿，但目前還沒有定稿。

對於CRRT適應證，大家都很清楚，除了各種腎病，還包括很多非腎臟疾病，排在首位的當然就是多器官功能障礙綜合徵，膿毒症、急性呼吸窘迫綜合症、擠壓綜合徵、乳酸酸中毒、心衰、肝性腦病、中毒、嚴重容量負荷、嚴重電解質酸鹼代謝紊亂等等，都是CRRT的適應證。2020年版的操作規程與2010年的內容變化不大，只增加了“熱射病”一項。

對於CRRT禁忌證，2010年版規程中指出，CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。

1.無法建立合適的血管通路。

2.嚴重的凝血功能障礙。

3.嚴重的活動性出血，特別是顱內出血。

而在2020年版中（尚未定稿，僅供參考），後兩點改爲：難以糾正的低血壓；惡病質，如惡性腫瘤伴全身轉移。

操作規程截圖

對於CRRT的治療時機，2010年版規程中有明確的肌酐、尿量標準，對於危重症患者、容量過多、嚴重電解質紊亂、酸中毒等都應及早開始CRRT。而2020年版本內容差別不大，更加強調了早期干預的理念。

操作規程截圖

本案的鑑定專家在鑑定結論中的表述，應該是認爲患者處於持續低血壓狀態，需要持續升壓治療，並且凝血功能嚴重障礙，不適宜繼續CRRT治療。因此，認爲醫方診療行爲存在過錯。

鑑定結論雖然是老劉特別認可、佩服的一家鑑定中心作出的，但是對最終輕微-次要的責任比例，仍舊不能接受。無論是否從事過危重症，都可以想象一下這個患者的畫面，一個90歲慢性疾病纏身患者，入院時肺部感染、心功能極差、肝腎功能不全，還多處壓瘡，意識不清。病情危重，營養不佳，結局必定是多髒衰死亡。就算是入院時沒有休克，臟器衰竭一定會加重，很快就進入休克期，心、肺、肝、腎都得功能異常，凝血障礙在所難免。CRRT做不做，時機把握好不好對患者死亡結局到底能產生多少影響？

終末期患者如何規避診療風險?

終末期患者有多少救治價值，醫生心裏特別明白，其實大部分時候患者家屬也很清楚，爲什麼最終仍舊矛盾重重呢？家屬有些心裏不想給患者治療，特別想讓醫生說出“不要治療”的建議，但是醫生基本上不會給這種建議。爲了顯示自己的“孝順”，家屬被迫“積極”，被迫爲高額醫藥費“買單”，難平心中怒火。

有些患者子女衆多，意見不一，出錢、出力分配不均，心有不滿，矛盾重重，最終都轉嫁給醫生。有些家屬聽着醫生的告知，卻推敲着醫生背後的意圖，有人覺得醫生危言聳聽，有人覺得醫生給的意見是“另有所圖”，當發現理解錯誤後埋怨醫生告知不“充分”。可是，大家不能忘了，沒有信任基礎的溝通，永遠不可能溝通“到位”。

如何規避診療風險？

任何病歷都能挑出過錯，任何診療行爲都可能被質疑。最好規避風險的方法就是“沒有損害後果”發生。患者都是躺着進來，走着出去，就算診療有過錯，賠償風險也不大。而明知道會死在醫院的患者，就像一顆定時炸彈。

有人認爲，患者到醫院花錢看病，醫生必須治好，治不好就要承擔責任，給予賠償。而法院在審理此類案件時，鑑定結論也常常會因爲在病歷中找出這樣那樣的過錯，而與最終損害後果（死亡或傷殘）形成因果關係，醫方或多或少都要賠償，這似乎已經成爲慣例。救死扶傷是醫生的天職，但能否救活則是科學問題。不能患者死了，就認爲醫方有過錯。

有篇文章說，“當“農夫和蛇”的故事屢屢上演後，醫生就會趨利避害，採取防禦性醫療措施，最大限度保護自我。一種是採取消極的防禦性醫療，即面對病情複雜的病人，能做的手術也不做，該冒的風險也不冒，儘量採取保守治療方案，而不是最優治療方案。另一種是採取積極的防禦性醫療，即面對病情簡單的病人，即便能夠做出明確診斷，也要開出一大堆檢查單、化驗單，用最先進的儀器來驗證，以防因漏診而被起訴。因爲在醫學上不必要的，在法律上卻是必要的。如此一來，最大的受害者還是患者。”

老劉最近出120，大半夜拉着並不危重的患者輾轉多家醫院不被接收，理由各異。家屬在車上大罵，說醫生沒有醫德，在這麼大的城市，這麼多醫院竟然看不上急診。

老劉無奈嘆息，同事曾經拉着“重症肺炎”患者輾轉各家醫院，跑到氧氣筒沒氣，也沒有找到可以接收的醫院，只能請求其他車輛支援。畢竟醫療資源有限，每個患者都能獲得最佳的救治是不可能的。

而在評定醫方過錯的時候，鑑定專家纔不會判定醫方是否是沒牀、沒氧源、沒呼吸機，是否缺醫生、缺護士、缺藥品，他們的關注點在於有住院指徵收住院了嗎？應該進ICU進了嗎？需要上呼吸機及時上機了嗎？需要CRRT及時治療了嗎？該監護、該會診、該手術、該用藥，都第一時間幹了嗎？診療水平是不是達到了“當地”的水平？其他的注意事項，無非就是診療方案嚴格參照指南、診療規範、操作技術規範，認真病歷書寫，溝通、告知、簽字等等。

可以有一個現實卻是，老年人預後都是相當差的，當重症來襲，可以說經常是越治越差，越治病越多，這種訴訟，這種結果，會使得老年人就診越來越難。本案老爺子有五個子女，都已步入老年，不知他們會不會恐懼被醫院拒之門外……

本期案例來自於北京法院審判信息網

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940529976&n=5（備案，不發表）

顧問律師

向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

責編 亦一