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管住嘴,迈开腿!

近期研究数据表明,全球超过25%的人群罹患非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)[1]。随着NAFLD发病率逐渐增高,NAFLD相关肝硬化和肝细胞肝癌(HCC)或许会在接下来的十年内成为肝移植的首要适应证[2]。

通过改变生活方式的途径进行减重是NAFLD患者的一线干预方案,通过减重,患者肝脏脂肪含量会下降,疾病进程也有逆转的可能[3,4]。因此,美国胃肠病协会(AGA)于近期在Gastroenterology发表了此文献,目的在于给予NAFLD患者提供详细的饮食和锻炼方案。

图1.原文标题

接下来,我们就看看AGA的专家都给NAFLD患者减重提了哪些具体的建议吧!

建议1:通过调整饮食和锻炼的方式进行减重可以使所有的NAFLD患者受益

无论是哪种组织学类型的NAFLD患者,通过改变生活方式(调整饮食结构和锻炼)进行减重、避免酒精摄入均为治疗的重要内容。NAFLD是糖尿病(DM)、心血管疾病(CVD)以及肿瘤的危险因素。减重可以减少肝脏脂肪含量、调控血糖、胰岛素敏感性,从而达到减少DM、CVD以及肝脏本身疾病进程的效果[3-6]。

建议2:在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者中,患者体重减少≥5%可以减少肝脏脂肪变性;减少≥7%可以使NASH缓解,体重减少≥10%可以稳定或逆转纤维化[7]

研究结果表明减少体重可以明显改善类患者病情[7],但是对于肥胖的NAFLD患者,体重减少10%应是最低标准。

建议3:具有临床意义的体重下降要求患者进行低热量饮食,热量摄入上限为1200-1500kcal/天,或以患者目前摄入的热量为基础,减少500-1000kacl/天

低热量饮食是NAFLD患者治疗的重要一环。低热量饮食与减重、改善胰岛素抵抗、减低肝脏转氨酶、肝内脂肪含量均呈正相关[8,9]。热量控制的标准如建议3所示。

建议4:罹患NAFLD的成年人应进行地中海饮食,将饱和脂肪酸、红肉、加工肉的摄入量降至最低,减少或不摄入加工果糖

地中海饮食是营养学家推荐的一种膳食模式,没有一个标准的定义。此模式是指每日要摄入新鲜的蔬菜、水果、豆类、轻加工的全谷类,以橄榄油作为主要的脂肪来源,减少红肉和加工肉的摄入,适量饮用葡萄酒(图2)。

图2. 地中海饮食金字塔

地中海饮食可以预防和治疗多种代谢性疾病,包括CVD、DM等,还可以减少这些疾病的总体死亡率[10]。研究结果表明[10],与低脂、高碳水化合物饮食相比,成年的NAFLD患者在进行地中海饮食后,肝脏脂肪变明显减少、胰岛素敏感性明显增加。

顺便插播一个小新闻,在前几日美国新闻与世界网颁布的2021年整体最佳饮食排名中,地中海饮食再次蝉联了第一名。此排行主要是根据是否容易遵循、营养是否全面、是否安全、用于减肥的短期和长期效果,以及对DM、CVD的健康影响等做方面做出的排名。

建议5:正常体型的NAFLD患者(亚洲人,BMI≤23kg/m2;非亚洲人,BMI≤25 kg/m2)也应进行低热量饮食,体重应至少减轻3%-5%

体重正常的NAFLD患者通常存在代谢紊乱。但是目前关于这部分人群的体重管理的高质量数据仍然偏少。研究结果表明,对于体重正常的NAFLD患者,体重减轻3-5%可以使50%的患者病情缓解,而减重7-10%可以使70%的患者病情缓解[11,12]。

建议6:到目前为止,并没有高质量数据表明其他类型的低热量饮食(如低碳水化合物/高蛋白饮食、代餐、间断性断食以及补充维生素)可以对NAFLD患者的组织学终点产生影响,所以不推荐常规采取这些类型的低热量饮食对NAFLD患者进行治疗

这几种减肥方式也是目前较为火爆的减重方式,但是在目前发表的、涉及到这些减重方式的医学研究中,均存在一些明显的问题,如样本量小、没有将组织学或影像学改变作为研究终点等,所以目前并不推荐在NAFLD患者中常规采取这些方式进行减重。

建议7:NAFLD患者应坚持常规锻炼。锻炼的目标为150-300分钟/周的中等强度有氧训练,或者75-150分钟的高强度有氧训练。阻力训练是有氧训练的补充,而不是替代

训练可以强化低热量饮食对NAFLD患者产生的积极影响。研究结果表明,训练可以通过减少肝脏脂肪含量、部分改善外周胰岛素敏感性、减少肝脏脂肪生成、减少游离脂肪酸转移至肝脏等方式改善NAFLD的病情[12,13]。

另外,建议中的训练强度是采用代谢当量(MET)进行衡量,此指标以安静且坐位时的能量消耗为基础,表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。3-6分为中等强度,>6分为高强度。

建议8:应对NAFLD患者可能合并的代谢性疾病进行评估,如肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常以及心血管疾病,对于诊断明确的合并症,应积极进行专科处理

近期发表的一项荟萃分析结果表明,NAFLD和NASH患者代谢合并症发生率较高(表1)[14],这些并发症与CVD的发生密切相关,另外需要注意的是,CVD仍然是NAFLD和NASH患者死亡的一项主要原因,因此一旦被诊断为NAFLD,就应对可能存在的代谢合并症以及CVD进行全面的评估[15]。

表1.NAFLD和NASH患者代谢性合并症的发生率

建议9:成年NAFLD患者应禁酒或减少酒精的摄入

近期发表的一项大型前瞻性研究结果表明,对于NAFLD患者,即使是低水平的的酒精摄入,也会增加肝脏相关疾病的发生。所以饮酒的同志们,能戒酒则戒酒,实在是戒不了,也应该慢慢的减少酒精的摄入,直至戒酒!

建议10:NASH相关肝硬化患者常合并肌肉减少症,此类患者的饮食和锻炼方案应进行个性化评估

这部分患者热量和营养需求量增加,应考虑采用鸡肉、鱼肉、蛋、坚果、扁豆、大豆等作为蛋白的来源,支链氨基酸的摄入量应达到1.2-1.5g/Kg。鼓励这部分患者少食多餐,避免两餐之间的时间间隔大于4-6小时。因为这部分患者个体化差异也较大,所以有必要在寻求专业营养师的帮助。除饮食外,150分钟/周的中等强度训练或许会使这部分患者受益[16]。

小结

以饮食和训练为中心来改变生活方式可以达到减重的目的,这也是NAFLD患者治疗的基石,另外,禁/限酒以及正确处理心血管系统、代谢相关合并症对于NAFLD患者的管理同样重要。

参考文献:

1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73-84.

2. Golabi P, Bush H, Stepanova M, et al.Liver transplantation (LT) for cryptogenic cirrhosis (CC) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH) cirrhosis: data from the Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR):1994 to 2016. Medicine (Baltimore). 2018; 97: e11518

3. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78.

4. Elias MC, Parise ER, de Carvalho L, et al. Effect of 6-month nutritional intervention on non-alcoholic fatty liver disease. Nutrition 2010;26:1094-9.

5. Kirk E, Reeds DN, Finck BN, et al. Dietary fat and carbohydrates differentially alter insulin sensitivity during caloric restriction. Gastroenterology 2009;136:1552-60

6. Haufe S, Haas V, Utz W, et al. Long-lasting improvements in liver fat and metabolism despite body weight regain after dietary weight loss. Diabetes Care 2013;36:3786-92.

7. Katsagoni CN, Papatheodoridis GV, Ioannidou P, Deutsch M, Alexopoulou A, Papadopoulos N, Papageorgiou MV, Fragopoulou E, Kontogianni MD. Improvements in clinical characteristics of patients with non-alcoholic fatty liver disease, after an intervention based on the Mediterranean lifestyle: a randomised controlled clinical trial. Br J Nutr. 2018 Jul;120(2):164-175

8. Allen AM, Hicks SB, Mara KC, Larson JJ, Therneau TM. The risk of incident extrahepatic cancers is higher in non-alcoholic fatty liver disease than obesity - A longitudinal cohort study. J Hepatol. 2019;71(6):1229-1236.

9. Paik JM, Henry L, De Avila L, Younossi E, Racila A, Younossi ZM. Mortality Related to Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Increasing in the United States. Hepatol Commun. 2019;3(11):1459-1471.

10. Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59:138-43

11. Wong VW, Wong GL, Chan RS, et al. Beneficial effects of lifestyle intervention in non- obese patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2018;69:1349-1356.

12. Keating SE, Hackett DA, George J, et al. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;57:157-66.

13. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66:142-152.

14. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016.

15. Ong JP, Pitts A, Younossi ZM. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008;49:608-12.

16. Eslamparast T, Montano-Loza AJ, Raman M, Tandon P. Sarcopenic obesity in cirrhosis- The confluence of 2 prognostic titans. Liver Int. 2018;38(10):1706‐1717.

本文首发:医学界消化肝病频道

本文作者:郑亮

责任编辑:Mary

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