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胃癌机会性筛查了解一下！

机会性筛查是指将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查有效结合，在患者就医或体检过程中进行目标疾病筛查的一种疾病筛查方式。

我国民众对胃癌筛查的意愿如何？胃癌机会性筛查有哪些优势？如何进行胃癌机会性筛查？第九届上海国际消化病学术大会上，吕宾教授为大家进行了详细的介绍。

胃癌筛查快问快答

在介绍胃癌机会性筛查之前，首先，对于胃癌的筛查进行一下简介。

When？何时筛查：筛查初始年龄大多设定在40岁，部分40-45岁；近年来日本胃癌发病年龄后延，延迟至50岁以上进行筛查。

Who？谁做筛查：选择高危人群进行筛查，包括幽门螺杆菌（Hp）感染者，胃癌一级亲属，萎缩性胃炎/肠化等癌前病者，存在胃癌其他高危因素者。

How？怎样筛查：筛查方式包括钡餐造影，胃镜，血清学检查（胃蛋白酶原、胃泌素-17、抗Hp抗体）。各类胃癌筛查方式的比较如表1所示：

表1 各类胃癌筛查方式的优、缺点（根据吕宾教授PPT整理）

中国民众对胃癌相关知识了解程度及筛查意愿

中国民众对胃癌相关知识了解程度如何？民众的胃癌筛查意愿又如何？可以从我国学者2019年发表在BMJ Open杂志的一篇研究[1]略窥一二。这项研究采用横断面设计，采用整群抽样的方式进行结构式问卷调查，一次评估中国人群对胃癌相关危险因素、警告症状的掌握情况以及对胃癌筛查的态度。

结果显示，调查的1200人中，低知识水平者比例达47.0%。低胃癌相关知识水平的因素包括：男性、农村居住、低教育程度、农民、无胃癌家族史。83.8%相信筛查有助于发现早期胃癌，15.2%曾接受过胃癌筛查。不进行胃癌筛查的最主要原因主要包括无症状（63.0%）、害怕做胃镜（38.1%）。

此研究提示，国人胃癌相关知识掌握度相对不高，但对胃癌筛查的益处大部分持正面态度。因此应加强健康教育、提高国人胃癌防治意识。

胃癌机会性筛查的优势

机会性筛查是指将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查有效结合，在患者就医或体检过程中进行目标疾病筛查的一种疾病筛查方式。相比于群体筛查，机会性筛查显现出如下优势：

费用相对较低；

健康意识较高，具有较高的筛查依从性；

如果初筛结果阳性，依从性更高；

有助于扩大筛查面，提高目标疾病早诊、早治率。

胃癌的机会性筛查流程

那么如何将胃癌筛查与日常医疗服务相结合呢？胃癌的机会性筛查如下图所示：

图1 胃癌的机会性筛查流程（根据吕宾教授PPT整理）

机会性筛查方式——结肠癌联合胃癌筛查

结肠癌筛查时进行胃癌筛查是胃癌机会性筛查的重要方案之一。已经有多个研究探索了这种机会性筛查方式的可行性和费用效益比。并且这种筛查方案有较好的依从性。

例如去年发表的一项回顾性队列分析，纳入了>40岁、无上消化道症状，在结肠镜检查时进行机会性胃镜检查的患者，以此来探究胃肿瘤性病变（癌、高级别瘤变）和癌前病变（Barrett's食管、肠化、萎缩）检出的情况。研究结果显示，1414例患者肿胃瘤性病变检出率为0.35%，癌前病变检出率12.3%，1例肿瘤/需要胃镜检查人数的比例为282.8，即每进行282.8人胃镜检查能够筛查出1例胃肿瘤性病变患者。研究提示胃癌机会性筛查是可供选择的筛查方案。

2018年发表的一项关于结肠癌联合胃癌筛查费用效益比的研究[2]，在胃癌发病中危地区，对胃癌筛查、大便潜血阳性者进行结肠镜+胃镜筛查以及血清胃蛋白酶原三种筛查方式的队列进行费用效益比的比较。研究结果显示，每5-10年进行一次结肠镜+胃镜筛查有较好的费用效益比，即以较低的费用达到较好的效益（图2）。

图2 胃癌筛查方式的费效比[2]

胃癌发生风险评估及早期胃癌诊断流程

进行胃癌机会性筛查时，需要对其进行胃癌发生风险评估，即通过癌前病变的程度和范围来评估发生癌变的风险。癌前病变（胃黏膜萎缩/肠化的程度、范围）通过下列3项进行评估：

血清学：胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ+抗Hp抗体，胃泌素-17

胃镜：Kimura-Takemoto分型（Open 1-3、Close1-3）

病理：OLGA、OLGIM

胃镜诊断早期胃癌的流程如图3所示：

图3 胃镜诊断早期胃癌流程（图片来自吕宾教授PPT）

筛查过程中需要注意的问题包括萎缩的确定和有无Hp感染。对于萎缩的确定，欧美国加倾向于取5块活检，而东方国家更倾向于胃镜判断。关于是否一定要取5块活检，吕教授所在的团队的研究显示，胃窦及胃体小弯、胃角3处活检与5块病理OLGA/OLGIM分期的一致性高，临床操作性高[3]。关于Hp感染状态，研究显示Kyoto胃炎分型的内镜表现有助于判断Hp感染状态[4]（图4）。例如弥漫性红斑、黏膜肿胀、黏稠黏液、粗大褶皱均是现症Hp感染的内镜表现，而地图样红斑是既往Hp感染（根除后）的表现。

图4 Hp感染状态的内镜表现（图片来自吕宾教授PPT）

内镜筛查间期

根据既往研究，3年之内再次进行一次胃镜检查是比较安全的。此外对于胃癌前病变的群体，应当进行定期随访。因为对胃癌前病变进行定期随访可以发现更多早期阶段胃癌，进而得到合理处置，改善患者的预后。我国共识对癌前病变随访的意见汇总如下：

《中国慢性胃炎共识意见，2017》：

萎缩性胃炎尤其是伴中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学随访（推荐强度：强烈，证据质量：高）；

中-重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎1年左右随访一次；

不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性姜缩性胃炎可酌情内镜和病理随访；

伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访一次；

而高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后以内镜下治疗或手术治疗。

《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识，2020》：

陈述20.

累及全胃的重度萎缩（OLGA/OLGIMⅢ/Ⅳ期），高清内镜/1-2年；轻中度、局限于胃窦的萎缩，胃镜/3年（推荐强度：高，证据质量：中）。

陈述21.

肠化的随访策略取决于胃黏膜萎缩的严重程度，伴肠化的轻中度萎缩，胃镜/2-3年

（推荐强度：中，证据质量：中）。

陈述22.

高清染色内镜显示边界不清的LGIN.高清染色内镜/年；边界清晰、未行内镜治疗的LGIN，高清染色内镜/6月（推荐强度：中，证据质量：低）。

总之，胃癌防治是政府、卫生行政部门、各级医疗机构和群体共同合作的系统工程。胃癌筛查是提高早期胃癌诊断率、降低死亡率的重要途径。当前我国进行群体性筛查有较大困难，因此机会性筛查应当是是现阶段的主要筛查模式。让有限的资源发挥最大的作用。

参考文献：

[1] Liu Q, Zeng X, Wang W, et al. Awareness of risk factors and warning symptoms and attitude towards gastric cancer screening among the general public in China: a cross-sectional study. BMJ Open. 2019;9(7):e029638. Published 2019 Jul 23.

[2] Areia M, Spaander MC, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M. Endoscopic screening for gastric cancer: A cost-utility analysis for countries with an intermediate gastric cancer risk. United European Gastroenterol J. 2018;6(2):192-202.

[4] Yoshii S, Mabe K, Watano K, et al. Validity of endoscopic features for the diagnosis of Helicobacter pylori infection status based on the Kyoto classification of gastritis. Dig Endosc. 2020;32(1):74-83.

本文首发：医学界消化肝病频道

汇报专家：吕宾

本文整理：HH

责任编辑：Mary

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