审方必备：无适应证用药 or 适应证不适宜

仅供医学专业人士阅读参考

国家卫健委发布的《医院处方点评管理规范》指出：有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。

有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（一）无适应证用药；

（二）无正当理由开具高价药的；

（三）无正当理由超说明书用药的；

（四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

作为处方审核第一责任人的药师，是否能区分“无适应证用药”“适应证不适宜”和“遴选的药品不适宜”？

今天通过3张用药处方，结合临床实例，解决常见的不合理处方的归类和界定的问题。

无适应证用药 or 适应证不适宜?

▎处方1

▎处方分析

甲状腺功能亢进是因多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

其中消化系统症状表现为：食欲亢进、恶心呕吐、腹泻等。

情况一：患者为甲状腺功能亢进合并细菌感染性腹泻，那么这张处方应当判定为：“临床诊断书写不全”，属于不规范处方，应当联系医师添加相关诊断。

情况二：患者的腹泻为甲状腺功能亢进引起的消化系统症状，而盐酸小檗碱用于细菌感染性腹泻，那么这张处方应当判定为：“适应证不适宜”，属于用药不适宜处方，应当联系医师修改处方用药。

▎处方2

▎处方分析

疱疹性咽峡炎（herpangina）是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性咽颊炎，临床以发热、咽痛、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡为主要表现。

为自限性疾病，一般病程4-6日，重者可至2周。

抗生素对病毒性咽峡炎无效，但如考虑合并有细菌感染，可酌情使用抗生素。

情况一：患者没有明确细菌感染的证据，那么这张处方应判定为“无适应证用药”，属于“超常处方”。

情况二：患者在就诊时还做了血常规检查，有明确的细菌感染证据，那么这张处方应判定为“临床诊断书写不全”，属于不规范处方，应联系医师添加细菌感染相关诊断。

▎处方3

▎处方分析

情况一：患者诊断为重度肝功能损伤时应禁用ARB（血管紧张素II受体阻滞剂）类药物，应选用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类/CCB（钙通道阻断剂）类降压药。根据这一点处方判定为“遴选的药品不适宜”。

情况二：反流性食管炎和Barrett食管是胃食管反流病（GERD）的重要组成部分。目前，质子泵抑制剂（PPI）为治疗GERD最有效的药物，根据《中国胃食管反流病共识意见2014版》，反流性食管炎应首选PPI，选择雷尼替丁不适宜。根据这一点处方判定为“适应证不适宜”。

细化这3点，审方不用愁

在药师审方的实际工作中，“无适应证用药”“适应证不适宜”和“遴选的药品不适宜”有交叉类似的地方，很容易造成判断上的混淆，也会因个人的理解不同而形成误差。那怎样来细化一下，减少一些困惑呢？

■ 关于“无适应证用药”

处方正文中药品的适应证不包含临床诊断所列疾病，也不能防治该疾病的并发症、原发病、危险因素的，建议考虑该处方存在无适应证用药的情况。

比如，没有细菌感染证据使用抗生素的处方等。

■ 关于“适应证不适宜”

患者有指征使用治疗某类疾病的药品，处方正文所列药品属于治疗这类疾病的药品。

因其药理作用机制、不良反应、药动学等因素，用于该患者可能治疗效果不佳，建议考虑处方存在适应证不适宜的情况。

如诊断为急性化脓性扁桃体炎，处方用药给予甲硝唑，急性化脓性扁桃体炎常见的病原菌为溶血性链球菌，应首选青霉素类或一代头孢菌素，甲硝唑用于抗厌氧菌感染；如患者诊断为Ⅰ型糖尿病，给予口服降糖药格列齐特，Ⅰ型糖尿病的发病机制为胰岛素分泌绝对不足，治疗方案只能选择胰岛素，不宜选用口服降糖药。

■ 关于“遴选的药品不适宜”

相对于以上两种情况，此类不合理处方包含的范围更大，可以从以下几个方面来判断：

适用人群不适宜：

对于用药的特殊人群和重点人群要重点关注，排除用药禁忌，如复方甲氧那明不能用于8岁以下儿童；雷尼替丁可随乳汁排泄，哺乳期妇女禁用等。

剂型选择不适宜：

选用的剂型不适宜还包括医师开具药品时未考虑患者的生理、病理情况，导致患者用药不方便或疗效不佳的: 如有益生菌散剂可供选择的情况下，医师为半岁以下患儿开具微生态药物片剂，未考虑低龄患儿存在吞咽困难。医师为胃大部分切除合并巨幼红细胞性贫血的患者开具维生素 B₁₂片，未考虑胃大部分切除患者存在肠道吸收维生素 B₁₂