審方必備：無適應證用藥 or 適應證不適宜

僅供醫學專業人士閱讀參考

國家衛健委發佈的《醫院處方點評管理規範》指出：有下列情況之一的，應當判定爲用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯合用藥不適宜的；

（七）重複給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

有下列情況之一的，應當判定爲超常處方：

（一）無適應證用藥；

（二）無正當理由開具高價藥的；

（三）無正當理由超說明書用藥的；

（四）無正當理由爲同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

作爲處方審覈第一責任人的藥師，是否能區分“無適應證用藥”“適應證不適宜”和“遴選的藥品不適宜”？

今天通過3張用藥處方，結合臨牀實例，解決常見的不合理處方的歸類和界定的問題。

無適應證用藥 or 適應證不適宜?

▎處方1

▎處方分析

甲狀腺功能亢進是因多種病因導致體內甲狀腺激素分泌過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進爲主要表現的一種臨牀綜合徵。

其中消化系統症狀表現爲：食慾亢進、噁心嘔吐、腹瀉等。

情況一：患者爲甲狀腺功能亢進合併細菌感染性腹瀉，那麼這張處方應當判定爲：“臨牀診斷書寫不全”，屬於不規範處方，應當聯繫醫師添加相關診斷。

情況二：患者的腹瀉爲甲狀腺功能亢進引起的消化系統症狀，而鹽酸小檗鹼用於細菌感染性腹瀉，那麼這張處方應當判定爲：“適應證不適宜”，屬於用藥不適宜處方，應當聯繫醫師修改處方用藥。

▎處方2

▎處方分析

皰疹性咽峽炎（herpangina）是由腸道病毒引起的以急性發熱和咽峽部皰疹潰瘍爲特徵的急性傳染性咽頰炎，臨牀以發熱、咽痛、咽峽部黏膜小皰疹和淺表潰瘍爲主要表現。

爲自限性疾病，一般病程4-6日，重者可至2周。

抗生素對病毒性咽峽炎無效，但如考慮合併有細菌感染，可酌情使用抗生素。

情況一：患者沒有明確細菌感染的證據，那麼這張處方應判定爲“無適應證用藥”，屬於“超常處方”。

情況二：患者在就診時還做了血常規檢查，有明確的細菌感染證據，那麼這張處方應判定爲“臨牀診斷書寫不全”，屬於不規範處方，應聯繫醫師添加細菌感染相關診斷。

▎處方3

▎處方分析

情況一：患者診斷爲重度肝功能損傷時應禁用ARB（血管緊張素II受體阻滯劑）類藥物，應選用ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑）類/CCB（鈣通道阻斷劑）類降壓藥。根據這一點處方判定爲“遴選的藥品不適宜”。

情況二：反流性食管炎和Barrett食管是胃食管反流病（GERD）的重要組成部分。目前，質子泵抑制劑（PPI）爲治療GERD最有效的藥物，根據《中國胃食管反流病共識意見2014版》，反流性食管炎應首選PPI，選擇雷尼替丁不適宜。根據這一點處方判定爲“適應證不適宜”。

細化這3點，審方不用愁

在藥師審方的實際工作中，“無適應證用藥”“適應證不適宜”和“遴選的藥品不適宜”有交叉類似的地方，很容易造成判斷上的混淆，也會因個人的理解不同而形成誤差。那怎樣來細化一下，減少一些困惑呢？

■ 關於“無適應證用藥”

處方正文中藥品的適應證不包含臨牀診斷所列疾病，也不能防治該疾病的併發症、原發病、危險因素的，建議考慮該處方存在無適應證用藥的情況。

比如，沒有細菌感染證據使用抗生素的處方等。

■ 關於“適應證不適宜”

患者有指徵使用治療某類疾病的藥品，處方正文所列藥品屬於治療這類疾病的藥品。

因其藥理作用機制、不良反應、藥動學等因素，用於該患者可能治療效果不佳，建議考慮處方存在適應證不適宜的情況。

如診斷爲急性化膿性扁桃體炎，處方用藥給予甲硝唑，急性化膿性扁桃體炎常見的病原菌爲溶血性鏈球菌，應首選青黴素類或一代頭孢菌素，甲硝唑用於抗厭氧菌感染；如患者診斷爲Ⅰ型糖尿病，給予口服降糖藥格列齊特，Ⅰ型糖尿病的發病機制爲胰島素分泌絕對不足，治療方案只能選擇胰島素，不宜選用口服降糖藥。

■ 關於“遴選的藥品不適宜”

相對於以上兩種情況，此類不合理處方包含的範圍更大，可以從以下幾個方面來判斷：

適用人羣不適宜：

對於用藥的特殊人羣和重點人羣要重點關注，排除用藥禁忌，如複方甲氧那明不能用於8歲以下兒童；雷尼替丁可隨乳汁排泄，哺乳期婦女禁用等。

劑型選擇不適宜：

選用的劑型不適宜還包括醫師開具藥品時未考慮患者的生理、病理情況，導致患者用藥不方便或療效不佳的: 如有益生菌散劑可供選擇的情況下，醫師爲半歲以下患兒開具微生態藥物片劑，未考慮低齡患兒存在吞嚥困難。醫師爲胃大部分切除合併巨幼紅細胞性貧血的患者開具維生素 B₁₂片，未考慮胃大部分切除患者存在腸道吸收維生素 B₁₂