非小细胞肺癌诊疗知识点太多记不住？收藏这 9 张思维导图就能搞定！

肺癌在世界范围内发病率及癌症死亡率均稳居前三位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占 80%。那么非小细胞肺癌如何规范诊治呢？

为了便于理解和记忆，今天笔者对 2020 CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南主要内容进行了整理，以思维导图形式与大家分享。

NSCLC 治疗

首先，笔者制作了个 NSCLC 治疗的简图，简单的看一看 NSCLC 治疗思路。

基本上根据肺癌的分期以及患者状况考虑是否可以进行手术，能手术的患者目前均推荐手术治疗为主；不可手术的 III 期患者视情况选择根治性同步放化疗等方案；IV 期 NSCLC，目前推荐系统性全身治疗为主的综合治疗（包括化疗、靶向、免疫等治疗）。

制定治疗方案前准备

在了解 NSCLC 治疗思路后，我们看一看 NSCLC 制定具体治疗方案前需要做些什么准备？这一步很多时候被人忽视，却至关重要。

肺癌分期和病理的确定对后续制定治疗方案意义重大，分期决定能否手术、是否需要辅助治疗、局部治疗等；病理则与化疗方案的选择以及靶向治疗、免疫治疗等适应症密切相关。

肺癌常见转移部位为脑、肝、骨、肾上腺，指南推荐需要完善的影像学检查。

2020 指南新增的颈部锁骨上淋巴结超声或者 CT 检查，与 TNM 分期中的 N 分期相关，如果存在该部位淋巴结转移（N3），在第 8 版 TNM 分期至少是 IIIB 期，不可行手术治疗。

病理学诊断以及分子分型的推荐，与后续治疗方案选择密切相关，比如鳞癌与非鳞癌化疗方案推荐有所不同；驱动基因突变与相应的靶向治疗相关；PD-L1 表达与免疫治疗的选择有关；肿瘤突变负荷（TMB）检测在 III 级推荐里，2020 年 6 月 FDA 批准帕博丽珠单抗应用于 TMB-H（≥ 10Mut/Mb）的实体瘤，但在 2021 版 NCCN 指南中 TMB 及相关治疗的推荐已被删除。

下一版 CSCO 指南 TMB 的地位如何变化？我们拭目以待。

肺癌第八版 TNM 分期

看完了制定治疗方案前需要做哪些准备，这里附上第八版肺癌 TNM 分期，如下图，思维导图模式理解 TNM 分期，更便于记忆。

NSCLC 的治疗方案

首先，我们看一看「可手术」分期的 NSCLC 如何治疗？

通常，「可手术」肺癌分期包括的 I 期到 IIIB（T3N2M0）的患者，当然还需要考虑患者的基本情况，比如心肺功能、病灶具体位置等。

根据 CSCO 指南推荐意见可以看出，这些分期的 NSCLC 如果适合手术，基本上均首选推荐手术治疗（除外 N2 多站纵膈淋巴结转移及预期不能根治手术者），IIB 期之后推荐术后辅助化疗（IIA 期为 III 级推荐）；I-II 期不适宜手术的 NSCLC 患者 I 级推荐方案包括放疗、同步放化疗（II 期）；III 期中根据肿瘤具体分期和侵犯范围考虑是否行新辅助化疗、新辅助放化疗、根治性同步放化疗、度伐利尤单抗巩固治疗等（具体见下图）。

N2 期患者 EGFR 突变阳性，术后辅助 EGFR 靶向治疗在 II 级推荐范围中；目前 ADAURA 研究术后辅助治疗应用奥希替尼 DFS 取得阳性结果（HR 0.17），但是 EGFR 靶向辅助治疗仍存在部分争议（比如非 OS 阳性结果），下一期 CSCO 指南推荐意见会如何改变，仍未可知。