非小細胞肺癌診療知識點太多記不住？收藏這 9 張思維導圖就能搞定！

肺癌在世界範圍內發病率及癌症死亡率均穩居前三位，其中非小細胞肺癌（NSCLC）約佔 80%。那麼非小細胞肺癌如何規範診治呢？

爲了便於理解和記憶，今天筆者對 2020 CSCO 非小細胞肺癌診療指南主要內容進行了整理，以思維導圖形式與大家分享。

NSCLC 治療

首先，筆者製作了個 NSCLC 治療的簡圖，簡單的看一看 NSCLC 治療思路。

基本上根據肺癌的分期以及患者狀況考慮是否可以進行手術，能手術的患者目前均推薦手術治療爲主；不可手術的 III 期患者視情況選擇根治性同步放化療等方案；IV 期 NSCLC，目前推薦系統性全身治療爲主的綜合治療（包括化療、靶向、免疫等治療）。

制定治療方案前準備

在瞭解 NSCLC 治療思路後，我們看一看 NSCLC 制定具體治療方案前需要做些什麼準備？這一步很多時候被人忽視，卻至關重要。

肺癌分期和病理的確定對後續制定治療方案意義重大，分期決定能否手術、是否需要輔助治療、局部治療等；病理則與化療方案的選擇以及靶向治療、免疫治療等適應症密切相關。

肺癌常見轉移部位爲腦、肝、骨、腎上腺，指南推薦需要完善的影像學檢查。

2020 指南新增的頸部鎖骨上淋巴結超聲或者 CT 檢查，與 TNM 分期中的 N 分期相關，如果存在該部位淋巴結轉移（N3），在第 8 版 TNM 分期至少是 IIIB 期，不可行手術治療。

病理學診斷以及分子分型的推薦，與後續治療方案選擇密切相關，比如鱗癌與非鱗癌化療方案推薦有所不同；驅動基因突變與相應的靶向治療相關；PD-L1 表達與免疫治療的選擇有關；腫瘤突變負荷（TMB）檢測在 III 級推薦裏，2020 年 6 月 FDA 批准帕博麗珠單抗應用於 TMB-H（≥ 10Mut/Mb）的實體瘤，但在 2021 版 NCCN 指南中 TMB 及相關治療的推薦已被刪除。

下一版 CSCO 指南 TMB 的地位如何變化？我們拭目以待。

肺癌第八版 TNM 分期

看完了制定治療方案前需要做哪些準備，這裏附上第八版肺癌 TNM 分期，如下圖，思維導圖模式理解 TNM 分期，更便於記憶。

NSCLC 的治療方案

首先，我們看一看「可手術」分期的 NSCLC 如何治療？

通常，「可手術」肺癌分期包括的 I 期到 IIIB（T3N2M0）的患者，當然還需要考慮患者的基本情況，比如心肺功能、病竈具體位置等。

根據 CSCO 指南推薦意見可以看出，這些分期的 NSCLC 如果適合手術，基本上均首選推薦手術治療（除外 N2 多站縱膈淋巴結轉移及預期不能根治手術者），IIB 期之後推薦術後輔助化療（IIA 期爲 III 級推薦）；I-II 期不適宜手術的 NSCLC 患者 I 級推薦方案包括放療、同步放化療（II 期）；III 期中根據腫瘤具體分期和侵犯範圍考慮是否行新輔助化療、新輔助放化療、根治性同步放化療、度伐利尤單抗鞏固治療等（具體見下圖）。

N2 期患者 EGFR 突變陽性，術後輔助 EGFR 靶向治療在 II 級推薦範圍中；目前 ADAURA 研究術後輔助治療應用奧希替尼 DFS 取得陽性結果（HR 0.17），但是 EGFR 靶向輔助治療仍存在部分爭議（比如非 OS 陽性結果），下一期 CSCO 指南推薦意見會如何改變，仍未可知。