帶狀皰疹後神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是常見的一種周圍神經病理性疼痛,年發病率爲 3.9~42.0/10 萬,9%~34% 的帶狀皰疹病人會發生 PHN。

我國城市醫院皮膚科、神經科和疼痛科就診 ≥40 歲病人中,帶狀皰疹的總體患病率爲 7.7%,PHN 的總體患病率爲 2.3%,兩者患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢。

藥物治療是 PHN 的基礎療法,在用藥助手-診療顧問搜索「帶狀皰疹後神經痛」發現:

目前治療 PHN 的藥物包括:

  • 一線藥物:鈣離子通道調節劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環類抗抑鬱藥(阿米替林)和 5% 利多卡因貼劑或凝膠劑;
  • 二線、三線藥物:阿片類藥物、曲馬多、辣椒素等。下面我們來介紹一下各類藥物。
加巴噴丁和普瑞巴林可與電壓門控鈣離子通道(VGCC)的 α2-δ 亞基結合,減少興奮性神經遞質的過度釋放,抑制痛覺過敏和中樞敏化。
加巴噴丁呈非線性藥物代謝動力學特點,生物利用度隨劑量升高而降低,個體間變異爲 20%~30%,需要數週緩慢滴定至有效劑量,療效存在封頂效應。
普瑞巴林是第二代鈣離子通道調節劑,增強了與 α2-δ 亞基的親和力,能夠緩解 PHN,改善睡眠和情感障礙。普瑞巴林的特點是滴定和起效更快,個體間變異爲10%~15%,呈線性藥代動力學特徵,療效可預估,生物利用度 ≥ 90% 且與劑量無關。
兩種藥的不良反應均爲頭暈和嗜睡,所以兩藥均應遵循「夜間起始、逐漸加量和緩慢減量」的原則。
2 三環類抗抑鬱藥 (TCAs)
三環類抗抑鬱藥通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和 5-羥色胺的再攝取,阻斷電壓門控鈉離子通道和 α 腎上腺素受體,調節疼痛傳導下行通路,發揮鎮痛作用。
藥物起效較慢,主要不良反應有過度鎮靜、認知障礙和心臟毒性(竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死),限制了其臨牀使用。最常用的藥物爲阿米替林,使用過程中應嚴密監測效果和不良反應的發生。
3 利多卡因貼劑
利多卡因阻斷電壓門控鈉離子通道,減少損傷後初級傳入神經的異位衝動,從而減少 PHN 患者痛覺。
利多卡因貼劑起效快 ( ≤ 4 h)。在爲期 4~12 周的臨牀研究中,有約 1/4~1/3 的患者疼痛緩解 ≥ 50%。
對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的 PHN 患者,採用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯合治療可以有效緩解疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應爲使用部位皮膚反應,如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。
4 曲馬多
曲馬多具有雙重作用機制,可同時作用於 μ 阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮痛效果。
曲馬多可顯著緩解 PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現象,但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯,其療效弱於強阿片類藥物,而耐受性優於強阿片類藥物。
不良反應與劑量相關,包括噁心、嘔吐、頭暈、便祕、尿瀦留、嗜睡和頭痛等。應遵循“低劑量開始,緩慢逐漸加量”的原則。該藥濫用率低,但也會發生藥物依賴,需逐步停藥。
5 阿片類鎮痛藥
阿片類鎮痛藥可以有效治療 PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏,考慮到誤用和濫用的風險及耐藥的產生,推薦阿片類鎮痛藥作爲二線治療藥物。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。
阿片類鎮痛藥治療 PHN 應遵循以下原則:
  • 嚴格把握患者的適應症,僅在一線藥物無效時使用;
  • 宜用普通劑型從小劑量開始滴定,定期評估療效和安全性,逐步過渡爲控/緩釋劑型;
  • 一旦治療無療效,應立即停藥,療程一般爲8周;
  • 一旦病因去除或調控治療有效緩解疼痛後應緩慢減量至停藥。

阿片類藥物的不良反應包括噁心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等,在用藥後 1~2 周內可能發生耐受,但便祕可能終身不耐受,需加以干預。
6 其他藥物
5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥、牛痘疫苗接種家兔皮膚炎症提取物、局部辣椒素、抗癲癇藥(拉莫三嗪、丙戊酸鈉、託吡酯)及草烏甲素也被用來治療 PHN。
其中辣椒素研究受到關注。辣椒素通過與位於 Aδ 纖維和 C 纖維上的 TRPV1 受體結合而發揮作用,其與受體結合後引起 P 物質釋放,並通過鈉離子和鈣離子內流導致短暫的去極化。長時間接觸辣椒素會過度刺激其受體並使其脫敏,從而導致其功能失活。
局部辣椒素的鎮痛作用可以解釋爲可逆性的神經變性。高濃度辣椒素 (8%) 常作爲局部周圍性神經病理性疼痛的一線用藥,也可用於治療 PHN。辣椒素目前研究總體有效率低於利多卡因貼劑,不良反應爲皮膚刺激和疼痛,患者往往因不能耐受而停藥。
PHN 的治療需要注重個體化。尤其是老年人,生理機能下降,常有多種合併症,往往更容易發生藥物不良反應。聯合用藥時選擇藥理作用不同的藥物,以增加療效和減少藥物不良反應。
藥物治療不耐受或效果不理想時,可輔以微創介入、神經調控、手術等方式,配合康復心理、物理治療等多種手段進行綜合治療。
PHN 重在預防,識別有感染皰疹風險的人羣並接種疫苗能有效降低皰疹感染率和 PHN 發病率;早期識別和治療急性皰疹病毒感染,以減少罹患PHN的機會;多模式用藥方案和介入治療對PHN進行症狀管理,這也是目前普遍的共識。
|延伸閱讀
  • 帶狀皰疹後神經痛的診斷依據是什麼?

  • 除了藥物治療帶狀皰疹後神經痛,微創介入治療是什麼?

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